门冬氨酸鸟氨酸治疗肝癌切除术患者对肝脏缺血再灌注损伤的保护作用研究*

闫书鸣，王建国，李泽信，游 焜，王 亮，郭鹏威

肝叶切除术为治疗肝脏恶性肿瘤最常用的手段，但处理不慎容易导致大出血。因此，术中多需阻断肝门血供[1]。研究发现[2，3]，肝脏血流被阻断再复流能够引起机体产生一系列代谢紊乱，导致肝缺血再灌注损伤，甚至可出现全身炎症反应或肝衰竭等严重后果，影响预后。相关研究报道[4]，术后药物干预对肝缺血再灌注损伤具有保护作用。动物模型实验表明[5，6]，门冬氨酸鸟氨酸注射液能够减缓缺血再灌注损伤的进展，减轻血管内皮细胞损伤。本研究旨在研究应用门冬氨酸鸟氨酸注射液治疗肝癌切除术患者，对缺血再灌注损伤的保护作用及安全性，从而为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月～2017年3月于上海东方肝胆医院行择期肝癌切除术患者101例，男73例，28例；平均年龄为（47.1±7.5）岁。身高（166.1±6.9）cm，体质量（61.9±6.7）kg，肝断面面积（50.6±4.1）cm2，肝门阻断时间（16.5±3.3）min。诊断符合原发性肝癌（PLC）规范化病理诊断指南[7]。入选患者符合肝癌切除术指征，采用Pringle法阻断肝门血供，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，无严重呼吸和循环系统疾病，入组前未服用过对本研究指标有影响的药物。排除标准：心、肺等主要器官明显病变、有肝、胆手术史、门静脉主干癌栓等。采用随机数字表法将患者分为对照组50例和试验组51例，两组性别（x2=1.560，P=0.122）、年龄（t=1.469，P=0.142）、身高（t=1.744，P=0.081）、体质量（t=1.745，P=0.081）、肝断面面积（t=1.874，P=0.061）、肝门阻断时间（t=1.288，P=0.198）比较，差异无统计学意义，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法 术后，常规给予对照组预防性应用抗生素、还原型谷胱甘肽和血浆等护肝治疗；试验组在对照组治疗的基础上给予门冬氨酸鸟氨酸注射液（武汉启瑞药液有限公司）2.5加入生理盐水250 m l中静脉滴注，1次/d，连续治疗7 d。

1.3 观察指标 空腹经肘部采集静脉血2 mL，使用GFX105血液分离机（广州富一液体分离技术有限公司）以3000 r/m离心10 min，保留血清，于-80℃低温冰箱箱保存待检。采用硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA，上海信帆生物科技有限公司）；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（SOD，上海索宝生物科技有限公司）；采用酶联免疫法测定一氧化氮（NO）和内皮素 -1（ET-1，北京方程生物公司）；使用A-5800全自动生化分析仪（美国，贝克曼库尔特公司）测定血生化指标；使用Hemochronr Jr.II型全凝血测定仪（美国ITC公司）测定凝血酶原时间国际标准化比值（INR）。使用MEK-7300全自动血细胞分析仪（深圳市普康电子有限公司）测定血常规。

1.4 统计学分析 应用SPPS 18.0软件处理数据，对符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清MDA、SOD、NO和ET-1水平比较 治疗前，两组血清MDA、SOD、NO和ET-1 水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组血清MDA和ET-1水平均下降，血清SOD和NO水平上升，但试验组表现明显好于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组血清MDA、SOD、NO和ET-1水平（±s）比较

表1 两组血清MDA、SOD、NO和ET-1水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 MDA（μmol/L） SOD（U/mL） NO（μmol/L） ET-1（pg/L）对照组 治疗前 50 10.9±1.7 10.1±1.1 23.6±2.7 208.1±24.8治疗后 50 7.3±0.9 13.3±1.6 22.5±3.1 216.6±26.8试验组 治疗前 51 11.2±1.2 9.7±1.4 32.4±4.5 138.7±17.7治疗后 51 5.4±0.6① 18.6±2.3① 37.9±5.7① 115.2±14.3①

2.2 两组治疗前后肝肾功能指标变化的比较 治疗前，两组肝功能指标比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，试验组患者血清胆红素水平显著低于对照组，有统计学差异（P＜0.05，表 2）。

2.3 两组治疗前后生命体征指标、血常规和不良反应发生率比较 两组治疗前，生命体征和血常规比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，观察组患者呼吸频次慢于对照组（P＜0.05，表3），两组血常规变化无显著性差异（P＞0.05，表4）；两组不良反应发生率比较，也无显著性差异（P＞0.05，表 5）。

表2 两组治疗前后肝肾功能（±s）比较

表2 两组治疗前后肝肾功能（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR 血肌酐（μmol/L）对照组 治疗前 50 18.3±4.8 38.9±5.3 1.1±0.1 94.6±12.9治疗后 50 31.3±7.8 29.6±3.8 1.2±0.2 99.4±12.5试验组 治疗前 51 19.5±5.3 37.8±5.1 1.1±.0.4 94.1±11.4治疗后 51 23.4±7.7① 30.2±3.9 1.2±0.2 95.1±10.9

表3 两组治疗前后生命体征（±s）比较

表3 两组治疗前后生命体征（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 体温（℃） 呼吸（次/min） 心率（次/min）对照组 治疗前 50 36.9±4.3 22.2±3.1 87.6±12.9治疗后 50 36.2±5.1 25.1±3.9 85.9±10.6试验组 治疗前 51 36.9±5.4 22.9±3.9 84.3±11.3治疗后 51 37.4±4.9 22.5±4.1① 82.4±9.6收缩压（mmHg）116.2±13.9 113.3±14.3 111.9±15.1 117.5±13.9舒张压（mmHg）81.1±9.8 79.5±11.4 79.9±10.5 75.3±10.8

表4 两组血常规（±s）比较

表4 两组血常规（±s）比较

血小板计数（×109/L）对照组 治疗前 50 5.8±0.9 5.1±0.7 128.6±18.9 213.1±25.4治疗后 50 6.1±0.8 4.8±0.6 135.0±17.6 204.9±26.4试验组 治疗前 51 6.1±0.7 4.9±0.9 124.2±16.4 216.5±24.2治疗后 51 6.4±0.7 4.6±0.8 137.9±17.9 209.7±26.3例数 白细胞计数（×109/L）红细胞计数（×1012/L）血红蛋白（g/L）

表5 两组不良反应发生率（%）比较

3 讨论

肝脏为机体最大的实质性脏器，临床对于肝脏肿瘤的治疗多选择肝部分切除术，但术中容易伤及第三肝门，增加出血风险。因此，大部分肝叶切除术需阻断肝门[8]。但长时间阻断肝门能够引起肝组织产生缺血、缺氧，恢复血供后过量的氧自由基能够导致重获血液供应的组织细胞受损，引起肝脏组织的缺血再灌注损伤，造成肝功能紊乱，引起多种病理性改变[9，10]。研究指出，术后有效的护肝治疗可减轻肝脏缺血再灌注损伤，成为临床研究的热点[11]。

门冬氨酸鸟氨酸注射液为临床新药，其对心、肝、肾等主要脏器缺血性受损有一定的保护作用。对离体大鼠肝脏观察发现，门冬氨酸鸟氨酸注射液能够阻止缺血肝脏中性粒细胞过度聚集，减轻缺血再灌注损伤[12，13]。应用门冬氨酸鸟氨酸注射液处理对肝脏术后缺血再灌注损伤有良好的逆转作用[14]，但对于其内在的机理探讨却并不全面。机体自身的酶促与非酶促防御系统能够吞噬自由基的毒性，保持生理平衡，使机体不受自由基的影响，肝脏缺血再灌注损伤时机体可刺激氧自由基过度生成。SOD作为一种抗氧化酶，其水平降低会造成机体对氧自由基的清除能力出现一定程度的下降，导致其代谢产物大量堆积，加剧机体损伤。氧自由基的过度生成能够导致机体为过氧化状态，刺激中性粒细胞浸润，并诱导氧化中间产物大量生成，诱导脂质过氧化反应，形成MDA，导致细胞器膜发生降解，破坏细胞完整性，引起机体对氧自由基的清除能力进一步下降，降低SOD活性，加重氧自由基对细胞的损伤，影响局部组织缺血缺氧状态[15，16]。同时有研究发现[17]，NO和ET-1比例失衡为缺血再灌注损伤的另一个发病机制。在病理状态下，血管内皮功能出现紊乱，导致NO降低，并促进ET-1分泌，造成血管痉挛，加剧局部缺血，NO可增强SOD对氧自由基的清除能力，而ET-1可引起血管收缩，导致缺血缺氧。本研究结果显示，两组治疗后血清MDA和ET-1水平均下降，而SOD和NO水平相应上升，但门冬氨酸鸟氨酸治疗组变化幅度更加明显，说明其可经多种途径改善机体的缺氧情况，减轻肝脏缺血再灌注损伤。

肝脏缺血再灌注损伤能够破坏肝组织内皮细胞，引起微循环异常，进一步加剧缺血，阻止肝细胞再生及修复，影响肝功能[18]。既往研究证实[19]，血清ALB能反映肝细胞的摄取、合成功能，主要用于对肝细胞损伤的判断。当肝实质受到损伤时，血清ALB水平会随着受损程度而降低。国外对肝门部胆管癌手术患者观察发现，术后患者易发生肝功能衰竭，分析原因可能与胆道引流障碍密切相关，而胆道引流障碍会引起血清TBIL水平升高[20，21]。INR为反映机体凝血状态的指标，在肝叶切除术后，患者的凝血功能下降。本研究结果显示，两组治疗前血清TBIL和ALB水平正常，而在术后出现一过性升高或降低，证实存在肝硬化的肝癌患者在部分肝叶切除术后发生了缺血再灌注损伤，经治疗后以上指标均发生逆转，但以门冬氨酸鸟氨酸治疗组为明显，提示其更有利于缺血再灌注损伤的保护，增强机体对氧自由基的清除，确保肝脏正常血供，有利于肝细胞的自身修复，从而减轻肝功能受损。此外，本研究结果显示，两组治疗后生命体征及血常规均无明显改变，且无严重的不良事件发生，说明应用门冬氨酸鸟氨酸安全性可靠。但由于本研究纳入病例数较少，且观察时间较短，结果可能存在一定的偏差，有待更多的前瞻性随机对照试验证实。

综上所述，应用门冬氨酸鸟氨酸注射液能够减轻原发性肝癌患者术后肝脏缺血再灌注损伤，保护肝功能，可能与其能够提高机体对氧自由基的清除能力、抑制过氧化反应和恢复肝脏代谢有关。