易损性颈动脉斑块的MRI表现

李明山，孙绪，刘燕，黄迎春，管文举，李怡，崔玉娥

（北京市第一中西医结合医院影像科，北京 100026）

缺血性脑卒中严重威胁着广大人民群众的健康，颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis, CAS）与缺血性脑卒中在临床中具有一致性[1]，动脉粥样硬化患者斑块中存在部分不稳定斑块，此类斑块临床中称之为易损斑块，易损斑块发生破裂或脱落后，发生栓塞会造成患者出现脑部供血不足或中断，也就是临床中的缺血性脑卒中疾病。斑块成分及其所占比例是斑块稳定性的主要因素。临床中急性缺血性脑血管疾病防治工作应以判断颈动脉粥样硬化斑块稳定性、对易损斑块予以检出为主要目标，早起选择预防和治疗方案意义重大[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月-2018年1月清华大学第一附属医院及北京市第一中西医结合医院收治的31例患者，上述患者均实施经颈动脉内膜剥脱手术，其中男性23例（74.1%），女性8例（25.9%），年龄39岁-86岁，平均年龄（64.25±5.61）岁；术中剥脱所得斑块55个，均予以病理检查。

1.2 检查设备 PHILIPS Achieva 1.5T双梯度扫描仪，GE公司1.5 T静音磁共振扫描仪，检查中应用柔性线圈 。

1.3 扫描方案 取患者头部前置仰卧位，应用表面柔线圈将其放置在双颈动脉沿线区域，将心电门控及指脉予以妥善安置。告知患者在检查时注意呼吸节奏，始终保持均匀平稳正常呼吸呼吸，同时，检查期间严禁患者发生吞咽、咳嗽等动作。轴面2D-TOF法是本研究定位方式，初步定位患者颈动脉分叉及血管狭窄区域后实施3D-TOF检查，将所获亮血序列成像，与定位相加以结合并比对研究，实施黑血序列检查，检查期间应用快速自旋回波各常规序列及抑脂序列，合理应用流动预饱和技术予以扫描。扫描参数设置：位置：颈总动脉分叉，范围：水平上下各25 mm，层厚：2 mm，层间距：0.5 mm，视野：15 cm。

1.4 扫描序列 包括：（1）黑血技术自旋回波序列T1加权像、T2加权像、PD加权像，针对患者斑块体积、成分加以识别，评价斑块表面形态（如破溃、纤维帽破裂等）；（2）亮血技术梯度回波序列——3D-TOF，显示附壁斑块的早期钙化、纤维帽等低信号；（3）增强扫描T1W_TSE_QIR、DCE_FFE（Ktrans, Kep），显示炎性病变；（4）其他序列，如MP-RAGE，显示多病变及结构。

1.5 图像处理及评价 评价患者颈部动脉斑块的位置、数量，结合序列信号特点评估患者病变类型。斑块评定标准：血管壁增厚＞1.5 mm。

1.6 统计分析 计算磁共振诊断颈动脉斑块性质的Sen、Spe，与病理检出结果进行相关性分析，检验水准双尾概率P＜0.05认为有显著差异，统计分析采用SPSS 17.0 软件。

2 结果

2.1 磁共振分型与病理结果对照表 共有31例经MRI检查并最终经颈动脉内膜剥脱手术证实的病例，共切除斑块55个，影像学分型：III型斑块9个，IV型-V型斑块23个，VI型斑块19个，VII型斑块4个，并与手术病理分型对照。见表1。

表 1 磁共振分型与病理结果对照表（55个斑块）

2.2 磁共振对颈血管斑块易损性分型的灵敏度及特异性见表2。

表 2 磁共振对颈血管斑块易损性分型的灵敏度及特异性

3 讨论

3.1 常用检查方法与斑块分型标准 临床中颈动脉粥样硬化标志包含：颈动脉内膜及中膜增厚、颈动脉粥样斑块等形式，与冠状动脉和脑动脉相比，颈动脉粥样硬化形成时间较早，鉴于此临床中颈动脉是评价动脉粥样硬化的首选方式。颈部血管成像能够针对患者血管血流及管径予以显示，但是，在临床应用过程中，极易发生涡流位置信号消失问题，导致成像结果无法真实表现出血管狭窄程度，并且在重度狭窄与慢性病变的鉴别方面存在一定难度[3]。

黑血技术主要针对斑块内脂质、纤维帽等软成分予以识别，其识别效果良好，另一方面，黑血技术能够有效评估患者出血及血栓的主要成分，根据软成分分析能够评估患者易损斑块。同时通过呈现能够模拟出斑块未来发展过程，也作为降脂药物治疗后效果评估的主要方式[4]，能够对临床颈动脉斑块诊断及治疗转归效果予以评定。由此可见，磁共振成像在颈动脉斑块诊断方面应用范围广泛。

图 1 脂质核：TOF低信号，T1WI稍高信号，T2WI低信号

图 2 纤维冒：TOF低信号、T1WI等或稍高、PDWI高或等；T2WI稍高、CE、强化、破损不规则；低强化区域为脂质/坏死核心；靠近外壁的新生血管；左侧病理证实。

根据斑块的病理生理基础将斑块分型为：I型-II型，管壁厚度未见显著变化，管壁正常；III型，血管内膜增厚呈现出弥漫型特征，部分斑块存在偏心性，且未见钙化；IV型-V型，患者颈动脉斑块内可见坏死脂核，其体积较大，部分斑块表面可见纤维帽，一般钙化程度较低；VI型，颈动脉斑块存在溃疡、出血现象，部分斑块伴有血栓；VII型：其斑块完全呈现钙化状；VIII型，一般多为纤维斑块，且无脂核现象，部分斑块可见少量钙化。临床上认为III型-VII型为易损斑块，脂质核、薄纤维帽、溃疡、出血及血栓为易损的具体表现。

3.2 易损性斑块的影像学表现 （1）钙化：易损斑块诊断中可将钙化作为判定指标。一般情况下钙化斑块稳定性较强，脱落发生率较低，但是，如果患者纤维帽钙化与管腔相临近，且伴有凸出现象，极易造成纤维帽破裂问题，此时钙化斑块稳定性有所下降。鉴于此，针对钙化斑块予以判定，需针对钙化斑块位置予以评估，其位置远比属性在判定斑块稳定性判定方面更加关键。钙化是低信号成像特征，钙化可通过黑血序列中的T1WI予以显示，但在临床应用过程中，如钙化与管腔距离较近，或者钙化被脂肪组织环绕时，极有可能发生误诊现象，可通过TOF-MRA的源图像联合判断。（2）脂质核：脂质主要为胆固醇及胆固醇脂，其T2值较短，与人体脂质成分相比，脂质核成分有所不同，所以在磁共振成像结果中，脂质核信号强度与其他脂质差异性较高。高信号的脂质坏死核心是斑块风险的重要指征。脂质坏死后增加斑块压力，促进炎症活动的增加（图1）。（3）纤维冒：斑块纤维组织自由水含量较高，因此与体内其他纤维组织相比，斑块纤维信号强度差异性明显。区分斑块的脂质核和纤维帽：与纤维组织相比，脂质核T2时间较短，且在PDWI上信号较高，而T2WI上信号低于纤维组织（图2）。（4）出血：斑块在1周之内的急性出血可见其T1WI信号较高，出血位置T2WI和PDWI等于或低于常规斑块，而TOF信号升高；近1-6周所发生的出血，T1WI信号、T2WI信号和PDWI信号均显著升高；超过6周的出血，其信号降低。可能跟场强有关。（5）活动性炎症：增强扫描明显强化，靠近血管壁处常有新生血管。

3.3 颈动脉斑块的磁共振成像技术的应用 磁共振检查出了针对成分与结构予以判定之外，其最重要的作用是评估斑块稳定性，并根据上述指标对患者脑卒中危险予以预测，上述数据能够为临床医生提供有效信息，临床应用范围广泛。

3.4 颈动脉MRI检查与病理的一致性 颈动脉易损斑块在核磁共振成像检出比例超过80%，Sen、Spe逾0.900，将核磁共振成像结果与病理结果进行对比分析，其结果具有较高的一致性。

综上所述，磁共振成像有无创性和安全性，该检查能够对人体颈动脉斑块成分及稳定性予以判断、评估，准确性较高，且可以重复应用，因此，颈动脉粥样硬化斑块核磁共振成像检查未来可广泛应用于临床，针对斑块位置、直径、成分、性质予以评估，预测脑血管意外事件风险指标，并根据其结果指导医生选治疗方案，提高临床治疗效果，最终达到早诊断、早治疗的目的。

随着快速、三维黑血管壁成像技术的进一步发展，使得颅内外脑血管一站式成像成为可能，是有效评价症状性患者病变累及范围或无症状高危人群易损斑块筛查的潜在工具，具有一定的临床应用前景。