髋关节发育不良 诊治贵在早

认识篇 髋关节发育不良很常见

上海交通大学医学院附属新华医院小儿骨科副主任医师 沈品泉

儿童保健科医生给孩子做体检时，经常会面对这样焦急的父母。“医生，我儿子两腿皮纹不对称是怎么回事?”“医生，我家宝宝两边臀纹不对称是怎么回事?”

这些孩子的症状有可能是髋关节发育不良引起的。

髋关节发育不良通常是指婴儿和儿童髋关节出现的发育不良。由于疾病发生的时间和严重性的差异，髋关节发育不良包括发育性髋关节脱位、髋关节脱位、发育性髋关节发育不良、髋臼发育不良、先天性髋关节脱位。

诱因髋关节发育不良的发病率在不同地区、不同家族的差别较大，发病原因尚不十分清楚。

家族性基因对发病有一定的相关性，但不是直接原因。有家族史者，髋关节发育不良的发病率较高。也就是说，如果家庭中一个孩子患髋关节发育不良，另一个孩子的发病率约为6%；如果父母中有一人患髋关节发育不良，那么，其子女的发病率约为12%。

宫内机械压迫胎儿在子宫内的体位会造成关节压力的增大和韧带的牵伸。通常认为胎儿在正常的妊娠体位下，左侧髋关节所受的机械压力较对侧大，这就是髋关节发育不良左侧髋关节更容易受累的原因。胎儿在臀位时，由于机械压力的作用，髋关节不稳定要比正常妊娠体位发病率高。其他如第一胎、多胎、羊水少等因素都会引起宫内机械压迫，从而导致髋关节发育不良。

伴发畸形新生儿患有固定的足部畸形或斜颈的病例，其髋关节发育不良的风险有一定的增高。

激素因素在分娩过程中，母体会产生雌激素，使母体的韧带松弛而使胎儿容易通过产道，有些婴儿会比其他孩子对雌激素更加敏感，造成孩子韧带过度松弛。女孩的韧带相比男孩更加松弛，因此，女孩髋关节发育不良的概率比男孩高。

婴儿关节特性婴儿的髋关节比成人髋关节更加柔软，容易脱位。

出生第一年的婴儿体位由于文化和习惯的差异，使用将婴幼儿两腿伸直的方式抱孩子，使婴幼儿髋关节发育不良的发生率增高；而采用将婴幼儿两腿分开的蛙式抱孩子的方式，其婴幼儿中髋关节发育不良的发病率较低。基于以上原因，在婴儿出生后的数月，抱孩子的方式应该避免两腿伸直并拢的襁褓方式。

症状髋关节发育不良典型的症状包括臀纹、大腿纹不对称，分开患儿大腿困难等。

皮纹不对称 髋关节脱位的婴儿尤其是单侧髋关节脱位的婴儿，家长通常能够发现婴儿的双下肢臀纹或腿纹不对称，但这不是一个一一对应的指标。因为在正常儿童中有25%的人皮纹不对称。

关节弹响关节弹响常常提示可能存在髋关节发育不良，但是在正常儿童，尤其是新生儿，由于关节松弛，也常容易出现关节弹响。

关节活动受限由于患儿腿部不能完全展开，家长常常会发现为小儿换尿布困难。

疼痛髋关节发育不良在婴儿和儿童常不会出现疼痛，这也是这种疾病隐匿、不容易被发现的特性。常常在青少年和成人早期才会出现疼痛。

行走摇摆患儿学会走路后有明显的身体摇摆步态，而且双腿的长短不一。如果是双侧髋关节脱位，患儿行走呈明显的鸭步跛行摇摆步态。

成人症状长期存在的髋关节脱位或半脱位将导致股骨头和髋臼的发育畸形。随着髋关节发育不良病情的进展，成年患者可出现异常步态（跛行、臀肌步态或鸭步步态等）、肌力下降、下肢不等长、姿势性脊柱侧弯、背痛、继发性膝关节炎等临床表现。

诊断髋关节发育不良的早期诊断对能否取得好的疗效至关重要。延误治疗会导致关节畸形和最终的退行性关节炎。

新生儿检查 出生后筛查每个新生儿是否有髋关节不稳定征象。

B超检查 B超检查是一种无创检查，适用于出生后至6个月的婴儿。

X线检查 随着年龄的增长，X线检查越来越有诊断价值，单纯骨盆前后位片就能满足诊断需要。

预后在新生儿期接受治疗的患儿的预后最好，髋关节可以完全恢复正常。髋关节发育不良治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血性坏死，一旦发生股骨头缺血性坏死，轻者可以自行恢复，重者将会产生程度不同的股骨头畸形。髋关节发育不良手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形，这些都会影响髋关节发育不良治疗的预后。

治疗篇 髋关节发育不良 治疗越早效果越好

唐都医院骨伤科医师 张恩尉

对髋关节发育不良治疗的目标是获得髋关节的复位，只有这样才能为股骨头和髋臼的发育提供好的条件，同时要防止股骨头缺血坏死。患儿的年龄和病变的严重程度不同，治疗方法也不相同。治疗越早，效果越好；反之，随着年龄的增长和治疗复杂性的增加，发生股骨头缺血性坏死等并发症的风险就越大，患儿将来可能发展为髋关节退行性改变和骨性关节炎。

按不同年龄，治疗方法如下：

新生儿和小于6月龄的患儿

最好在新生儿期做出髋关节发育不良的诊断，一经发现，立即治疗。最常用Pavlik连衣挽具治疗，对髋关节恢复率达95%。Pavlik连衣挽具适合6个月内的髋关节发育不良患儿。治疗前3周要每周检查Pavlik连衣挽具穿戴后的情况，并做超声检查，如果髋关节复位且稳定，则延长复查时间，直至超声检查正常。如果Pavlik连衣挽具治疗3周仍然没有复位，则治疗失败，需要改用其他治疗方法。

6月龄到18月龄的患儿

对该年龄段的患儿，髋关节的半脱位或脱位应当通过闭合复位或切开复位进行治疗，并将复位作为首选治疗方式。对髋臼发育不良者，可以采用支具治疗。闭合复位必须在基础麻醉下进行，术中关节造影显示复位满意且稳定，则给予石膏固定，要求髋关节屈曲在100°～110°，外展不能超过60°；如果闭合复位不满意或不稳定，则需要做髋关节切开复位，一般做单纯髋关节切开复位加石膏固定，石膏固定后在手术室透视了解髋关节复位情况。

出院前复查髋关节正位片，必要时做CT或MRI检查，以了解髋关节复位情况。通常石膏固定3个月左右后再更换支具固定3个月左右。

18月龄到12岁的患儿

大于18月龄的发育性髋关节发育不良患儿的髋臼发育较差，在做髋关节切开复位的同时多数需要做骨盆截骨术，4岁内的发育性髋关节发育不良患儿可以选择骨盆截骨。对脱位高、复位后关节压力大、前倾角和颈干角大的患儿，需要同时做股骨近端的短缩、去旋转和内翻截骨。

大于4岁的患儿在做上述手术的同时，对手术后再次脱位等复杂情况，也可以进行骨盆三联截骨手术。具体手术方式的选择，医生需要根据髋关节的病理改变、患儿年龄等因素决定。

超过12岁的患儿

超过12岁的患儿，治疗情况会很复杂，医学界有争议，有专家建议不做手术，等到患儿长大以后，骨骼不长了，再做人工髋关节置换手术。

成人髋关节发育不良的治疗

成人髋关节发育不良的治疗应当综合患者的年龄、临床表现、关节畸形程度、髋关节炎程度以及股骨头与髋臼的对应关系进行决策。对年轻患者，可采用各种保守治疗，包括减少负重、服用抗炎药物和休息、理疗等，髋臼周围的股骨近段截骨术也可有效地改善髋关节功能，减轻症状。只有在出现严重的关节疼痛和功能障碍，患者不能完成基本的日常生活动作时，才考虑进行人工髋关节置换术。

保健篇 髋关节置换术后的康复指南

空军军医大学西京医院关节外科主任医师 韩一生

尽管在新生儿期有专科医师进行普查，但髋关节发育不良仍有漏诊，有些患者直至成年发病后才被确诊。当髋关节发育不良继发骨关节炎时,会导致髋关节长期疼痛、运动障碍，此时药物等治疗已无效，常需要进行人工髋关节置换术。

人工髋关节置换术包括全髋置换术及人工股骨头置换术两种，是股骨头无菌性坏死、先天性髋关节发育不良、严重骨关节炎、类风湿关节炎、老年股骨颈骨折等疾病的有效治疗方法，可以有效恢复关节功能，解除关节疼痛。在我国，每年有成千上万的人受惠于此种手术。然而，患者对人工髋关节置换后的保健与康复了解甚少。

一、功能锻炼

术后1～3天的功能锻炼此时，主要以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，目的是促进下肢血液循环，这对预防血栓的形成十分重要。锻炼方法如下：①股四头肌等长收缩锻炼。仰卧位，下肢伸直不离床，股四头肌主动收缩向近端牵拉髌骨，缓慢运动，每次持续5～10秒，然后休息5分钟，每天90次左右。②踝关节运动。仰卧位，主动进行足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持10秒，再放松，每天90次左右。③臀肌收缩运动。仰卧位，伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松，每天60次左右。④髌骨推移运动。仰卧位，陪护人员轻轻推动患者髌骨上、下、左、右活动，每天30次左右。

术后4～10天的康复锻炼此时主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。①直腿抬高运动。仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20厘米，在空中停顿2～3秒，以后停顿时间逐步增加，每天90次左右。②屈髋屈膝运动。仰卧位，陪护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋角度不宜大，应小于45°，每天30次左右。

术后11天至1个月的康复锻炼此时，患者疼痛已经减轻或消失，假体周围的肌肉和韧带开始修复，以离床训练为主。但非骨水泥型假体的患者训练应在术后15天以后进行。锻炼方法如下：①卧位外展。仰卧位，下肢伸直外展，每天120次左右。②卧位到坐位训练。双手撑起，患肢外展，利用双手和健侧腿支撑力将患肢移至床边，每天30次左右。③坐位到站立、扶拐训练。患者移至床边，健侧腿先着地，患肢后触地，拄双拐，利用健腿和双拐支撑力站立，开始训练时站立2分钟即可，以防止体位性低血压，以后可逐渐延长训练时间。④站立到扶拐行走的训练。患肢不负重，拄拐行走时必须有陪护人员保护，以免发生意外，时间根据患者体力而定，一般每次不超过15分钟，每天3次。

术后1个月后的康复锻炼①屈髋练习。站立位，双手拄双拐或助行器。健侧单腿站立，身体保持与地面垂直；患侧屈髋屈膝，屈髋以90°为限，加强髂腰肌肌力。②伸膝练习。站立位，双手拄双拐或助行器。健侧单腿站立，身体保持与地面垂直；患侧下肢直腿抬高，加强股四头肌肌力。③髋外展练习。体位与上面相同，患侧髋关节外展，以40°为限，加强臀外展肌肌力。

术后2个月后的康复锻炼可使用静止自行车锻炼，此方法有助于增强下肢肌肉和髋部活动的协调性。开始踏脚踏板时，先向后踏，当觉得向后踏动作已很轻松、舒服时，再向前踏。当动作连贯后，再增加踏的次数及频率，从每日2次、每次15分钟，逐步增加到每日3次、每次20～30分钟。

术后3个月后的康复锻炼此期患肢可逐渐负重，逐步由使用双拐过渡到使用单拐，最后弃拐杖。因为身体平衡已经建立，可拄双拐或单拐较熟练行走，每日3次，每次10～15分钟。当身体能完全保持平衡时，可每天弃拐并用正常步伐走3～4次，每次20～30分钟，这样可最终恢复到正常步行状态。另外须注意，髋关节置换术的患者应该做到3个月内不侧卧，卧床时只取平卧，避免重体力劳动及剧烈的体育活动。一定要做到“四不”，即不用力屈患髋下蹲、不盘腿、不坐矮板凳和不跷二郎腿。6个月后可选择散步进行日常锻炼，不宜登山、高抬腿跑、快跑及长途跋涉。

二、日常注意事项

1.在活动范围内，保持道路通畅，避免不必要的碰撞。同时要有充足的照明，以便夜间能清楚地看见道路。

2.常用的东西应放在容易拿到的地方，不需要踮起脚后跟或蹲下身去取。电话应放在床旁、常坐的椅子旁或准备一个可以放在口袋里的子机。洗漱用具应放在伸手可及的地方。

3.穿着要注意，不要穿系带子的鞋，借助鞋拔器穿脱鞋子。衣服要有可携带物品的口袋，使眼镜等常用物品可以随身携带。

4.床要有一定的高度，患者坐在床边时不至于屈髋90°。椅子、写字台和餐桌也应有相应的高度，使患者在屈髋小于90°的情况下同样舒适自然。注意不要坐沙发，沙发太矮，站起困难，可能会引起髋关节脱位。上厕所用的马桶也应抬高，可在马桶上加厚坐垫。卫生间里应安装适当高度的把手和扶手。

5.上下楼梯时，应靠近扶手一边，一手把着扶手，一手撑着拐杖。上楼梯时，健肢先上，然后患肢再上。一次上一级台阶比双腿交替上楼更安全。下楼时，应先下患肢，再下健肢。