经脐腹腔镜结肠切除术治疗先天性巨结肠的临床疗效观察

钱云忠，陈益

（浙江大学医学院附属儿童医院 普通外科，浙江 杭州 310000）

先天性巨结肠（hirschsprung's Disease，HD） 是小儿常见消化道畸形，患儿消化道远端肠壁黏膜下、肌间神经丛内神经节细胞缺如，因此HD又称无神经节细胞症[1]。HD可导致患儿在出生后胎便排出延迟或不排胎便，进而发生急性肠梗阻，危及患儿的生命安全，一旦确诊后应首选手术治疗，通过切除无神经节细胞的肠管，并将正常肠管拖至肛门处吻合，以重建消化道的连续性。术中既要避免切除过多肠管而导致腹泻，又要避免切除不足而导致便秘复发[2]。近年来，腹腔镜手术技术的不断完善和成熟，在腹腔镜下切除病变肠管更加精确，对盆腹腔的损伤也更小，对小儿的术后康复有益。微创优势使得腹腔镜手术在HD的治疗中已逐步替代传统开腹手术，大大降低了手术对患儿造成的额外创伤[3]。随着腹腔镜手术技术的发展，其术式也发生着变化，越来越满足微创的要求。本研究探讨经脐腹腔镜结肠切除术治疗HD患儿的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年6月—12月普外科收治的109例HD患儿根据手术方法分为经脐组51例（经脐腹腔镜结肠切除术）和常规组58例（常规腹腔镜手术）。⑴ 经脐组：患儿51例，其中男37例，女14例；年龄3个月至4岁，平均年龄（2.1±0.8）岁；其中短段型33例，常见型13例，长段型5例。⑵ 常规组：患儿58例，其中男42例，女16例；年龄3个月至4岁，平均年龄（1.9±0.9）岁；其中短段型35例，常见型14例，长段型9例。两组患儿的年龄、性别等资料构成比均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ 患儿主要表现为排便延迟、困难、进行性腹胀，经肛门指检、开塞露处理后可诱发排气；⑵ 经钡餐检查，可发现结肠出现痉挛段、移行段、扩张段；⑶ 肛管直肠压检查，直肠肛管抑制反射消失、直肠顺应性下降、肠道推动型蠕动波消失、直肠壁适应性反射消失；⑷ 术前征得患儿家长的同意并签订协议书。

1.2.2 排除标准 ⑴ 合并先天性肠道肿瘤的患儿；⑵ 合并其他腹部肿块、疾病需要进行手术治疗的患儿。

1.3 手术方法

1.3.1 常规腹腔镜手术 常规组接受常规腹腔镜手术，术前常规灌肠1周，术前3 d口服广谱抗生素，禁食12 h，禁水6 h。行气管内插管全身麻醉。取仰卧位，留置尿管。于脐中心作一切口，放置5 mm Trocar，建立气腹，维持气腹压力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜探查腹腔，分别于左右下腹各作一切口，置入5 mm Trocar，使用超声刀沿盆腔、直肠周围游离，处理结肠系膜、血管直至正常肠管，注意保护边缘血管弓。游离完毕后进行会阴部操作，将结肠断缘与直肠黏膜断缘进行间断缝合吻合，将直肠肌鞘固定于下拖结肠[4]。

1.3.2 经脐腹腔镜结肠切除术 经脐组术前处理同常规组，经肛门插入肛管减压结肠，经脐孔置入腹腔镜探查腹腔，确定病变范围。取截石位，扩张肛门，使其呈梅花状牵开。在直肠黏膜后壁距齿线1 cm、前壁2 cm处斜形切开，剥离直肠黏膜管达腹膜返折，并结扎，腹腔镜下于直肠肌鞘两侧分别置入5 mm Trocar，置入操作器械，离断结肠系膜，将游离结肠牵至右下腹、小肠推到左上腹，理顺肠系膜血管。手术转至会阴部，经肛门离断直肠肌鞘，将已游离的结肠拖出体外并切断，切除后壁直肠肌鞘，固定结肠与直肠肌鞘，完成结直肠吻合。手术结束前再建立气腹，腹腔镜下观察肠管系膜有无扭转[5]。

1.4 疗效指标

查阅两组患儿的手术期资料，主要统计两组患儿的手术时间、术中出血量、术后抗生素应用时间、术后1、2 d的VAS评分、术后住院时间的差异；比较两组患儿术后6个月的随访情况，观察大便次数、大便形状、控制排便能力、排便困难、腹胀、排尿时间是否正常的差异。

1.5 统计学处理

数据分析在SAS 9.3软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t假设检验；计数资料假设检验采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的围手术期指标比较

经脐组手术时间、术中出血量、术后第1、2天的VAS评分、住院时间均显著的低于常规组（P＜0.05）；两组抗生素应用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的围手术期指标比较（±s）

表1 两组患者的围手术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）抗生素应用时间（d）VAS评分（分） 住院时间（d）术后第1d 术后第2d经脐组 51 184.6±41.3 62.9±18.4 3.9±1.3 5.8±1.3 4.3±1.5 13.4±3.5常规组 58 229.8±53.2 79.3±20.1 4.2±1.5 6.6±1.5 5.2±1.4 15.0±4.2 t 4.905 4.421 1.108 2.956 3.239 2.143 P＜0.001 ＜0.001 0.267 0.029 0.023 0.046

2.2 两组术后6个月随访手术效果比较

经脐组与常规组患儿的大便次数、大便性状、排便控制能力、粪污、排便困难、排尿时间比较，均无统计学差异（P＞0.05）；经脐组患儿的腹胀发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05） （表2）。

表2 两组术后6个月随访手术效果比较[n（%）]

3 讨 论

HD是由远端肠管的神经节细胞功能缺失导致的消化道先天性畸形，可影响患儿排便功能、引起胃肠道功能紊乱[6]。影响神经节细胞迁移的相关因素比较复杂，基因突变、肠壁微环境改变、病毒感染、肠壁缺血等均可导致神经节细胞缺如。在临床上首选手术治疗HD。传统的开腹手术创伤大、并发症多，且由于小儿年龄小，往往不能耐受手术风险，通常需要分两期或三期完成手术[7-8]。患儿往往需要承受多次手术的痛苦，治疗费用也较高[9]。

随着腹腔镜手术技术的进步，采用腹腔镜辅助手术在HD治疗中的优势凸显，避免了开腹手术将腹腔暴露在空气中的弊端，有效减少感染的风险[10]。在腹腔镜的辅助下，手术视野获得放大，便于手术操作者观察腹腔内情况，准确地定位病灶的位置，有助于提高手术操作精细度、减少对患儿造成的创伤[11-12]。同时还可离断韧带以减少吻合张力，使经肛门操作更加简便、安全，有助于减少并发症、提高患儿的排便功能[13-14]。

经脐腹腔镜手术是一种改良术式，通过脐部置入腹腔镜探查病变情况，完成会阴部直肠黏膜解剖，于直肠肌鞘两侧置入操作器械，消除同方向操作时操作器械的“筷子效应”[15]。该术式仅在脐部残留隐蔽切口，美观效果好[16]。术中可全面探查腹腔，完成术中病理学检查以确定病变范围，使切除肠管更加精确[17]。王颖等[18]研究发现，经脐腹腔镜手术可更好地保留肠管边缘血管弓，减少肛门外括约肌损伤，保障吻合肠管的血运，有利于减少术后并发症的发生和术后排便功能的恢复[19-20]。

本研究中经脐组的手术时间、术中出血量、术后第1、2天的VAS评分、住院时间均显著的低于常规组，这一结果提示，经脐腹腔镜手术比常规腹腔镜手术的操作更加简便，对患儿造成的创伤更小，患儿承受的痛苦更小，更有利于其术后康复。两组患者的抗生素应用时间比较差异无统计学意义，经脐组患儿的腹胀发生率显著的低于常规组患儿，这一结果提示，经脐腹腔镜手术比常规腹腔镜手术的腹胀并发症风险更小。

本研究结果表明，经脐腹腔镜结肠切除术治疗先天性巨结肠具有手术创伤小、恢复快、手术效果可靠、安全性高的优势。