直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外与经腹膜途径结肠造瘘术疗效比较的Meta分析

范逸怡，孙明明，党胜春

（江苏大学附属医院 普通外科，江苏 镇江 212001）

直肠癌是临床最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其致死率在我国恶性肿瘤中排第五位[1-3]。其中低位直肠癌占多数，距肛门7 cm以内的低位直肠癌占75%[4]。经腹-会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）仍是治疗低位直肠癌的经典术式。如今直肠癌行超低位保肛手术的患者日益增加，但仍有部分患者由于肿瘤部位过低无法保肛而需在Miles术后行结肠永久造瘘。有研究[5]证实Miles术后患者容易出现造口旁疝、回缩等并发症；另有报道[6]显示造口旁疝的发生率可达33.3%。这些并发症将严重影响患者的生活质量，因此一个优质的造口至对患者来说关重要。以往的结肠造瘘术多在传统开放手术后进行，近年来腹腔镜手术凭借其损伤小、恢复快、并发症低，同时又具有和传统开放手术相同肿瘤治疗效果的优势，逐渐被广大临床医生所熟知和掌握[7-8]。研究[9-10]显示，在传统开放手术下，经腹膜外途径造瘘在预防造口旁疝等相关并发症方面要优于经腹膜途径，而在腹腔镜Miles术中相关研究相对较少。因此，本研究旨在通过Meta分析的方法，比较腹腔镜经腹膜外与经腹膜途径造瘘术的疗效，以寻找更优的手术方式，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

⑴ 研究类型：本研究纳入国内外关于比较直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外及经腹膜途径结肠造瘘术疗效的文献，包括随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）或回顾性试验，无论是否采用盲法，研究文献为全文文献，语种为中文或英文；⑵ 研究对象：纳入所有术后病理均证实为直肠癌或肛管癌的患者，性别和年龄等不限；⑶ 干预措施：对照组采用腹腔镜经腹膜途径造瘘，干预组采用腹腔镜经腹膜外途径造瘘；⑷ 结局指标：主要结局指标包括：造口旁疝、造口坏死、造口感染、造口狭窄、造口脱垂、造口回缩、造口周围炎、造口皮肤黏膜分离、造口出血、造口水肿、内疝、肠梗阻发生情况；手术时间、造口时间、住院时间、术后造口排气时间、术中出血量及术后能否获得排便感。

1.2 排除标准

⑴ 研究对象为尸体或动物者；⑵ 样本量＜10的文献；⑶ 没有进行随访的文献；⑷ 重复的文献；⑸ 未提供足够分析数据的文献。由2名作者独立筛选符合纳入及排除标准的相关文献，当存在分歧时由其他作者参与讨论并最终决定结果。

1.3 检索策略

检索2017年8月前Pubmed、Embase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库及全国图书馆参考咨询联盟公开发表的比较直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外及经腹膜途径造瘘术疗效的临床研究。中文检索词为：直肠肿瘤、直肠癌、腹腔镜、腹膜外、经腹膜、结肠造口；英文检索词为：rectal cancer/neoplasms/carcinoma、laparoscopic/laparoscopy、extraperitoneal、transperitoneal、permanent stoma。对纳入文献的参考文献、相关综述或病例报道进行扩大检索。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对非随机对照试验文献进行质量评价[11]，评价内容包括：研究病例的纳入4个条目（4分）；可比性两个条目（2分）；结局指标3个条目（3分），评分5～9分为质量较高文献。根据Jadad量表对随机对照试验文献进行质量评价[12]，评价内容包括：随机序列的产生（2分）；随机化（2分）；盲法（2分）；撤出与退出（1分），4～7分为高质量文献。若有分歧，则由其他作者参与讨论并最终决定结果。

1.5 数据提取

由2名研究者独立对纳入文献进行全文阅读并提取相关数据，存在分歧时，与其他作者讨论后寻得结果。主要包括：⑴ 一般资料：标题、第一作者、发表日期；⑵ 研究特征：研究设计、样本量、研究对象年龄与性别及干预措施；⑶ 结局指标：造口旁疝、造口坏死、造口感染、造口狭窄、造口脱垂、造口回缩、造口周围炎、造口皮肤黏膜分离、造口出血、造口水肿、内疝、肠梗阻发生情况；手术时间、造口时间、住院时间、术后造口排气时间、术中出血量及术后能否获得排便感。

1.6 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。二分类资料采用比值比（OR）作为合并统计量；连续资料采用加权均数差（MD）作为合并统计量；所有统计量均计算95% CI。采用χ2检验分析各研究间的异质性，根据结果选择计算模型，若各试验间异质性小（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型；若试验间异质性大（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型，行异质性分析，探讨异质性来源。

2 结 果

2.1 文献一般情况及相关质量评价

通过计算机检索，初步检索出385篇文献，经过查重、阅读摘要及全文后共筛查出15篇文献[13-27]，其中中文文献12篇，英文文献3篇，共纳入患者1 162例。具体筛选过程见图1。两组一般资料及文献质量评价情况见表1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

表1 纳入的文献基本特征及评估Table 1 The basic characteristics and assessment of the included studies

2.2 RCT文献结果

本文共纳入1篇RCT文献[22]，其结果示经腹膜外途径造瘘组患者术后造口水肿发生率高（P=0.008），远期并发症较经腹膜途径造瘘组患者明显降低（P=0.036）（表2）。

表2 RTC的相关指标Table 2 Major variables from the RTC

2.3 回顾性研究文献结果

2.3.1 主要指标结果 ⑴ 造口旁疝：在纳入研究的14篇文献中，有13篇[13-15,17-21,23-27]报道了患者术后造口旁疝的发生情况，无异质性（P=1.00，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，表明经腹膜外途径造瘘组患者造口旁疝发生率更低（OR=0.10，95% CI=0.04～0.22，P＜0.000 01）（图2）。⑵ 造口坏死：9篇文献[15,17-18,20,23-27]报道了术后患者造口坏死的发生情况，无异质性（P=0.85，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，经腹膜外途径造瘘可以降低患者术后造口坏死的发生率（OR=0.37，95% CI=0.16～0.86，P=0.02）（图3）。⑶ 手术时间：14篇文献中6篇[13,17-19,25,27]对手术时间的差异进行了分析，存在低度异质性（P=0.17，I²=36%），采用固定效应模型。数据显示，两组患者手术时间的差异无统计学意义（MD=8.24，95% CI=-0.15～16.63，P=0.05）（图4）。⑷ 造口时间：4篇文献[20,25-27]对造口时间进行了分析，存在高度异质性（P＜0.000 01，I²=99%），采用随机效应模型。结果显示两组造口时间无明显差异（MD=0.73，95% CI=-6.12～7.58，P=0.83），行敏感性分析后异质性仍较大（P＜0.000 01，I²=98%），结果仍显示两组造口时间无统计学差异（MD=0.71，95% CI= -2.68～4.10，P=0.68）（图5）。⑸ 造口脱垂：14篇文献中，有11篇[13-15,19-21,23-27]报道了术后患者发生造口脱垂的情况，无异质性（P=1.00，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，经腹膜外造瘘组患者造口脱垂的发生率更低（OR=0.22，95% CI=0.09～0.57，P=0.002）（图6）。⑹ 内疝：9篇文献[13-15,20-21,23,25-27]对术后内疝发生率进行了对比，无异质性（P=0.99，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，经腹膜外途径造瘘组患者内疝发生率低（OR=0.23，95% CI=0.06～0.81，P=0.02）（图7）。⑺ 造口回缩：8篇文献[14-15,20-21,23,25-27]报道了患者术后造口回缩的发生情况，无异质性（P=1.00，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，经腹膜外途径造瘘组患者造口回缩发生率低（OR=0.25，95% CI=0.07～0.81，P=0.02）（图8）。⑻ 住院时间：14篇文献中有6篇[13,17,19,24,26-27]对患者住院时间的差异进行了分析，存在中度异质性（P=0.007，I²=69%），采用随机效应模型。数据显示，经腹膜外途径造瘘组患者术后住院时间较 短（MD=-1.66，95% CI=-3.09～0.23，P=0.02），行敏感性分析，排除文献[13]后，存在低度异质性（P=0.14，I²=42%），采用固定效应模型。结果示，经腹膜外途径造瘘组患者术后住院时间较短（MD=-0.70，95% CI=-1.14～-0.27，P=0.002）（图9）。⑼ 术后首次排气时间：4篇文献[13,19,24,26]对患者术后首次排气时间进行了分析，存在重度异质性（P＜0.000 01，I²=92%），采用随机效应模型。结果显示，两组差异无统计学意义（MD=0.10，95% CI=-0.77～0.97，P=0.82），行敏感性分析依次剔除各篇文献，发现异质性仍较大（P＜0.000 01，I²=90%），数据显示，两组差异无统计学意义（MD=0.09，95% CI=-0.34～0.51，P=0.69）（ 图10）。⑽ 造口水肿：3篇文献[25-27]报道了患者术后造口水肿的发生情况，无异质性（P=0.86，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，经腹膜外途径造瘘组患者术后造口水肿发生率更高（OR=5.19，95% CI=2.15～12.53，P=0.000 2）（图11）。⑾ 造口皮肤黏膜分离：有4篇文献[18,24,26-27]报道了患者术后造口皮肤黏膜分离的发生情况，无异质性（P=0.76，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，经腹膜外造瘘组患者术后造口皮肤黏膜分离发生率较低（OR=0.30，95% CI=0.12～0.76，P=0.01）（ 图12）。⑿ 获得排便感：有4篇文献[13,14,16,21]报道了患者术后获得排便感的情况，存在中度异质性（P=0.10，I²=52%），采用随机效应模型。数据显示，经腹膜外途径造瘘组患者术后更易获得排便感（OR=13.22，95% CI=5.64～30.99，P＜0.000 01）。由于异质性较高（P=0.58，I²=0%），进行敏感性分析，排除文献[16]后，采用固定效应模型。数据显示，经腹膜外途径造瘘组患者术后更易获得排便感（OR=20.32，95% CI=9.05～45.62，P＜0.000 01）（图13）。

图2 造口旁疝发生率的比较Figure 2 Comparison of the incidence of parastomal hernia

图3 造口坏死发生率的比较Figure 3 Comparison of the incidence of stoma necrosis

图4 手术时间的比较Figure 4 Comparison of operative times

图5 造口时间的比较及敏感性分析Figure 5 Comparison of times of colostomy creation and sensitivity analysis

图6 造口脱垂发生率的比较Figure 6 Comparison of incidence of stoma prolapse

图7 内疝发生率的比较Figure 7 Comparison of incidence of internal hernia

图8 造口回缩发生率的比较Figure 8 Comparison of incidence of stoma retraction

图9 住院时间的比较及敏感性分析Figure 9 Comparison of lengths of hospital stay and sensitivity analysis

图10 首次排气时间的比较及敏感性分析Figure 10 Comparison of times to first gas passage and sensitivity analysis

图10 首次排气时间的比较及敏感性分析（续）Figure 10 Comparison of times to first gas passage and sensitivity analysis (continued)

图11 造口水肿情况的比较Figure 11 Comparison of incidence of stoma edema

图12 造口皮肤黏膜分离情况的比较Figure 12 Comparison of incidence of stoma mucocutaneous separation

图13 获得排便感情况的比较及敏感性分析Figure 13 Comparison of sensation of defecation and sensitivity analysis

2.3.2 次要指标结果 ⑴ 造口感染：10篇文献[13,15,17-21,24,26-27]对造口感染的发生率进行了对比，无异质性（P=0.87，I²=0%），采用固定效应模型。结果显示，两组患者术后造口感染发生率的差异无 统 计 学 意 义（OR=0.79，95% CI=0.38～1.63，P=0.52）。⑵ 造口狭窄：10篇文献[13-15,19-21,23,25-27]报道了患者术后造口狭窄的发生情况，无异质性（P=0.98，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，两组差异无统计学意义（OR=0.48，95% CI=0.20～1.15，P=0.10）。⑶ 肠梗阻：5篇文献[13,17,19-20,27]报道了患者术后肠梗阻的发生情况，无异质性（P=0.69，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，两组差异无统计学意义（OR=0.73，95% CI=0.24～2.21，P=0.57）。⑷ 术中出血量：3篇文献[18-19,27]对患者术中出血量进行了分析，无异质性（P=0.82，I²=0%），采用固定效应模型。结果示，两组患者术中出血量无统计学差异（MD=5.90，95% CI=-29.72～41.52，P=0.75）。⑸ 造口出血：在纳入的14篇文献中，有2篇[25-26]报道患者术后造口出血的发生情况，无异质性（P=0.71，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，两组差异无统计学意义（OR=0.67，95% CI=0.11～4.13，P=0.67）。⑹ 造口周围炎：5篇文献[13,15,21,25-26]报道了患者术后造口周围炎的发生情况，无异质性（P=0.93，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示，两组患者术后造口周围炎发生率差异无统计学意义（OR=0.74，95% CI=0.33～1.65，P=0.46）。

2.4 发表偏移分析

以造口旁疝及手术时间漏斗图为例对本研究可能具有的发表性偏倚进行评价。见其对应的漏斗图较对称，呈倒漏斗形分布，说明存在潜在发表性偏倚的可能性较小（图14）。

图14 发表偏移分析 A：造口旁疝发生率漏斗图；B：手术时间漏斗图Figure 14 Publication bias analyses A: Funnel plot of incidence of parastomal hernia; B: Funnel plot of operation time

3 讨 论

腹腔镜微创治疗于1991年开始应用于结直肠外科[28]。随着其发展，腹腔镜直肠癌根治术已成为腹腔镜胃肠道外科中成熟的术式之一[29-30]，我国直肠癌患者中大部分为低位直肠癌患者，随着吻合器技术的发展及外科医生手术水平的进步，直肠癌行超低位保肛手术的患者日益增加，但仍有部分患者因无法保肛而需行腹腔镜Miles术，若术后患者发生造口旁疝或造口坏死等需外科手术再次干预的并发症，将再次经历身体、心理及经济上的负担，因此一个优质的腹壁造口至关重要。本文就直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外及经腹膜途径结肠造瘘术的疗效进行分析。

1958年，Goligher[31]首先报道了乙状结肠经腹膜外造口的造口途径，提出其可以降低患者术后造口旁疝的发生率。本Meta分析发现，经腹膜外途径造瘘可明显降低患者术后造口旁疝的发生率（P＜0.000 01），原因可能在于经腹膜途径造瘘时，术者人为地将皮肤、皮下组织、腹直肌前后鞘及腹膜打开，形成一个相通的腔道，肠壁浆肌层与腹膜缝合造成腹膜的不完整，形成薄弱点，腹内压增加时，易使腹腔内容物由此薄弱处进入造口旁间隙，形成造口旁疝。而经腹膜外途径造瘘时并未打开腹直肌后鞘及腹膜，从而有效降低了造口旁疝的发生率。由于肠管贯穿隧道与腹壁链接相对紧密，肠管及系膜血管在间隙中不同程度受压，故增加了患者术后造口水肿的发生率（P＜0.000 1），但大多数造口水肿不需干预即可恢复[26]。同理，经腹膜途径造瘘时，乙状结肠与左侧腹壁间也存在一潜在腔隙，使得大网膜、小肠等易于此处嵌顿形成内疝，而经腹膜外途径造瘘消除了此腔隙，因而降低了内疝的发生率（P=0.04）。数据显示两组造口脱垂及回缩的差异也具有统计学意义（均P＜0.05），原因可能为经腹膜外途径造瘘时，乙状结肠由腹膜外隧道穿过，隧道距离长，且与周围组织致密粘连固定，从而减少了造口脱垂及回缩的发生。经腹膜外途径造瘘组患者术后造口坏死发生率低（P=0.02）可能与其只需将肠黏膜与皮肤缝合固定，从而能够减少误扎系膜血管有关。就造口皮肤黏膜分离的比较而言，分析结果具有统计学意义（P=0.01），但纳入比较的4篇文献中有3篇[24,26-27]与此结果相悖，考虑可能存在文献[18]的研究权重较大，对研究结果产生了影响，需进一步纳入更多的研究来证实此结论的准确性。

通过Meta分析发现，经腹膜外途径造瘘组患者术后更易获得排便感（P＜0.000 01），但存在中度异质性（P=0.10，I²=52%），行敏感性分析排除文献[16]后，异质性明显降低（P=0.58，I²=0%），结果与排除前一致，分析其原因在于壁层腹膜具有丰富的神经末梢，粪便或气体通过造瘘肠段时可刺激腹膜神经引起排便感觉而建立新的排便反射，使患者更易获得排便感[13,26]，这与王汉斌[32]及郭春华等[33]的研究结果一致；两组患者术后住院时间的差异有统计学意义（P=0.02），由于存在中度异质性（P=0.007，I²=69%），行敏感性分析排除文献[13]后，异质性降低（P=0.14，I²=42%），且分析结果同样提示经腹膜外途径造瘘组患者术后住院时间短（P=0.002），原因可能在于经腹膜外途径造瘘组患者术后造口旁疝、造口坏死等严重并发症发生率低，从而能够减少住院时间；两组造口时间与术后首次排气时间之间的差异并无统计学意义，异质性较高，行敏感性分析未能明确其异质性来源。

本Meta分析表明，两组患者术后造口感染、造口狭窄、肠梗阻、造口出血、造口周围炎的发生率、手术时间以及术中出血量的差异并无统计学意义（P＞0.05）。其中两组患者手术时间比较的P值处于临界，可能与纳入研究数量不足相关。综合上述比较提示直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外途径造瘘是一种相对安全的术式，但还需进一步的临床研究来证实。

本文与以往发表的类似Meta分析相比[34-35]，纳入了更多研究文献，对更多的结局指标进行了分析，分析结果异质性较高时行进一步异质性分析。

本文的局限性在于，纳入的文献类型大多是回顾性研究，仅有1篇为随机对照试验，仍需要更多的前瞻性随机对照实验来明确腹腔镜经腹膜外途径造瘘的优势。另纳入的15篇文献中仅有两篇为英文文献，且语种仅为中文及英文，对其他语种的相关文献没有纳入，可能存在潜在的发表偏移。

综上所述，腹腔镜经腹膜外途径造瘘能够明显降低患者术后造口旁疝、造口脱垂、造口回缩、造口皮肤黏膜分离及内疝的发生率，具有良好的疗效，是一种更优质的造口方式，有理由相信，未来腹腔镜经腹膜外途径造瘘将会成为更多外科医生的首选术式。