二尖瓣叶腱索断裂患者行二尖瓣成形术围手术期监测参数及并发症发生情况

都义日，于钦军，王水云，孙宏涛， 陈雷

随着对二尖瓣成形术的认识和心脏外科技术的提高，近年来该项手术在二尖瓣外科的比例有逐年升高的趋势。二尖瓣成形术能够较好的保持左心室结构和形态，尤其是术后不需要抗凝治疗，减少了与此相关的并发症，使患者生活质量有了较大提高，因此，二尖瓣成形术越来越多的被用于二尖瓣关闭不全的治疗。本文通过总结一组早期阜外医院因单纯性二尖瓣叶腱索断裂所致二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术的围术期管理经验，为今后更好的开展此项工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2009年1月～2011年6月于北京阜外医院一组因二尖瓣瓣叶腱索断裂行二尖瓣成形术患者64例。其中男性45例，女性19例，年龄（41.5±10.6）岁，范围22～67岁。其中合并糖尿病2例（3%）、既往脑梗死1例（1.5%）、高血压8例（12.5%）、慢性阻塞性肺病1例（1.5%），NYHA分级均为Ⅱ或Ⅲ级。该组二尖瓣腱索断裂情况：涉及前叶14例，后叶48例，前、后叶均有病变2例。全部患者均有不同程度的二尖瓣反流，其中中度2例，重度62例。术前超声显示：左房内径（LAD）；左室舒张末期内径（LVEDD）；左室射血分数（LVEF）。

1.2 麻醉方法术前口服咪达唑仑或地西泮镇静。患者入室后常规监测SpO2、ECG、有创动脉压。麻醉诱导：咪达唑仑1～2 mg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg、芬太尼10～20 μg/kg或舒芬太尼1～2 μg/kg、哌库溴铵0.1～0.2 mg/kg或罗库溴铵50～100 mg静脉注射。面罩给氧，去氮，气管插管机械通气，右颈内静脉穿刺置入三腔静脉导管，建立深静脉通路和中心静脉压监测。麻醉维持：芬太尼20～30 μg/kg或舒芬太尼3～5 μg/kg分次（切皮前、纵断胸骨前、转机前和穿钢丝闭合胸骨等时点）间断静脉注射，丙泊酚150～200 mg/h持续输注辅助，必要时间断吸入七氟烷维持麻醉。常规肝素化和建立体外循环，阻断升主动脉后，根部灌注含血全钾冷晶体心肌保护液（改良St.Thomas液）20～30 ml/kg，间隔30 min灌注10～20 ml/kg保护液。体外循环停机前使用改良超滤，使红细胞压积（Hct）达到24%以上。围体外循环期均静脉持续输注氨甲环酸3～5 g，全程使用洗血球机回收红细胞。体外循环前使用乌司它丁50万单位静脉输注，高危患者（高龄、预测转机时间较长、肺功能受损、脑梗死病史等）使用了甲泼尼龙10 mg/kg，共6例（9.2%）。复温后即开始静脉持续输注多巴胺和硝酸甘油，以增加心肌收缩力和心率，降低心脏前后负荷。停机后维持心率（HR）＞80次/min，如果HR少于80 次/min，开启心外膜临时起搏器，起搏心率在90 次/min，控制动脉收缩压＜120 mmHg。

1.3 外科处理全组均使用中度低温体外循环，经房间隔切口，进行二尖瓣成形术。术中全部使用经食管超声心动图（TEE）监测。其中，植入二尖瓣人工腱索27例、矩形切除加瓣环成形29例、矩形切除加二尖瓣环缩1例、双孔法二尖瓣成形6例、二尖瓣腱索转移1例；同期行三尖瓣成形术29例，改良迷宫消融术2例；共植入美敦力软环40枚、爱德华硬环17枚。术中在二尖瓣成形完成后均用 “打水实验（SILT）”来检查静态情况下二尖瓣反流（漏水）的情况，停机前、后使用TEE检查二尖瓣功能及其反流情况，以确定二尖瓣成形是否满意，同时监测其它的心脏结构和功能，指导心腔排气。术毕常规留置心表临时起搏导线。全部病例术中切开心腔前、后术野吹入CO2气体，以减少气栓的形成。

1.4 监测指标术中持续监测ECG、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉压、中心静脉压（CVP）、鼻咽温、膀胱温度、呼气末CO2分压（PETCO2）、血气、尿量等，持续监测患者血流动力学变化。记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后清醒时间、气管拔管时间、ICU时间和住院时间。统计住院死亡率和肺部炎症及低氧的发生，并比较手术前及手术后一周心脏超声所示LAD、LVEDD和LVEF等指标的变化。出院后由外科医师进行了电话或（和）门诊随访患者预后情况及术后二尖瓣反流情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象围手术期监测参数描述全组患者术中血流动力学平稳，无严重心律失常及不良事件发生。住院死亡率为零，其中2例（3%）出现肺部并发症（严重低氧血症），经机械通气、利尿和输注白蛋白等治疗好转。本组体外循环时间、主动脉阻断时间、清醒时间和气管拔管时间等其它一般情况指标见表1。全部患者术中均未输注异体浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，有6例（10%）术后因渗血较多在ICU输注了异体浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。

2.2 改良超滤结果体外循环期间有54例（84%）进行了改良超滤，超滤出的液体量为500～2100 ml（平均1250±70.7 ml），超滤前、后红细胞压积（Hct）的变化如表2所示，超滤后比超滤前平均提高了34%，差异显著（P＜0.05）。

2.3 手术前后研究对象超声心动图参数结果本组对手术前、后超声心动图的相关参数进行了比较（表3）。其中：术后LAD和LVEDD均较术前明显缩小（P＜0.01），而LVEF比术前降低（P＜0.01）。

表1 本组二尖瓣成形术患者的围术期一般情况（±s，n=64）

表1 本组二尖瓣成形术患者的围术期一般情况（±s，n=64）

参数 数值体外循环时间（min） 83.7±37.6主动脉阻断时间（min） 57.1±25.9主动脉阻断次数 1.1±0.3清醒时间（h） 8.4±3.6气管拔管时间（h） 11.9±4.3 ICU时间（h） 28.5±13.6住院时间（d） 13.1±3.3

表2 体外循环改良超滤前、后Hct（%）的变化（±s，n=54）

表2 体外循环改良超滤前、后Hct（%）的变化（±s，n=54）

注：Hct：红细胞压积；与超滤前比较，aP＜0.05

不同阶段 Hct （范围）术前 36.2±5.3体外循环超滤前 20.5±5.6体外循环结束超滤后 27.5±3.7 a

表3 本组手术前、后超声心动图参数结果比较（n=64）

2.4 研究对象外科情况描述所有患者均顺利完成手术，术中TEE监测显示二尖瓣功能恢复，二尖瓣少量反流。其中有1例二尖瓣植入人工腱索的患者，术后早期因出现溶血（血红蛋白尿）而再次进入手术室进行了二尖瓣机械瓣置换术，术后血红蛋白尿消失，痊愈出院。术后电话或（和）门诊随访时间为1～30个月（平均9.8个月），超声结果显示功能正常和微少量反流者62例（97%），少量偏多至中量反流者2例（3.1%），结果满意。

3 讨论

目前手术治疗二尖瓣关闭不全的方法主要是二尖瓣成形和二尖瓣置换术。由于二尖瓣成形术具有避免长期抗凝、保留瓣下结构而保护左心功能和降低二尖瓣置换的相关并发症（溶血、血栓形成、栓塞）等优点，该项手术在二尖瓣外科的比例逐年升高[1]。本组主要选择因二尖瓣叶腱索断裂导致的二尖瓣关闭不全患者，国内外的多项研究均显示[2]，此类患者通过外科修复二尖瓣成形是优先选择的方法。本组对二尖瓣后叶脱垂主要应用矩形切除加瓣环成行，而不适合矩形切除者则使用人工腱索植入技术，简单有效，最大符合解剖生理；对前叶脱垂使用双孔技术、腱索转移等技术；对复杂的病变，采取多种技术联合使用，提高了二尖瓣膜修复的成功率，随访结果满意。

几乎所有二尖瓣关闭不全的患者均有左房、左室扩大，引起不同程度的左室功能不全；术中使用TEE监测是二尖瓣修复外科的金标准，而考虑到二尖瓣修复技术的复杂性，可能存在需要再次体外循环重新修复的风险，从而不可避免的使体外循环时间延长，本组最长的体外循环时间达3 h（185 min）以上，而长时间体外循环是引起系统性炎症反应综合征（SIRS）的主要因素[3,4]，也是术后引起肺部损伤（低氧血症）的原因之一；二尖瓣成形手术过程中，为判断二尖瓣成形的效果，术中经常反复使用SILT进行成形效果的初步评价，可造成血液过度稀释，气泡微栓增多，组织水肿，引起重要脏器（肺部、脑和心脏）的损伤；体外循环时间的延长，反复注生理盐水实验，人工腱索的影响，均可以引起血液的破坏和丢失等病理生理改变[3,4]。因此本组针对以上问题，采取综合的管理措施，取得了良好的近期和远期外科结局。

麻醉采用大剂量阿片类（芬太尼或舒芬太尼）麻醉，以确保血流动力学的稳定。全部患者均使用了多巴胺和硝酸甘油，增加心肌收缩力，降低左室的前、后负荷，使二尖瓣成形后可以保持稍快的心率，并适当控制血压，从而改善左心功能。为减少SIRS不良影响，体外循环中使用改良血液超滤技术[5]，共有54例患者（84%）采用了超滤，最大超滤量达2100 ml，滤出血液中多余的水分，使Hct明显提高，研究证明改良超滤技术可以祛除肿瘤坏死因子（TNF-a）、白细胞介素-6、白介素-8（IL-6、IL-8）等炎性介质，从而减轻重要脏器的水肿，有效改善肺部通气和换气功能，缩短术后带管时间，降低术后低氧血症的发生[3,4]。

尽管到现在为止尚缺乏循证医学的证据，但许多动物和临床试验证明了使用乌司它丁或甲泼尼龙在体外循环中的抗炎性效应[6,7]。乌司它丁主要通过抑制丝氨酸类蛋白酶，从而抑制体外循环引起的白细胞肺内聚集和炎性介质的释放，在炎症反应发生的初级阶段即发挥有益的作用。同样，甲泼尼龙[8]也可以抑制体外循环后的炎症反应，抑制白细胞激活，尤其是减少TNF-a、IL-6、IL-8的生成，并能够刺激IL-10生成，从而减轻组织损伤。在目前缺乏有效的肺保护药物的情况下，本研究在部分高危（高龄、肺部疾患等）患者（9.2%）使用了甲泼尼龙，以期取得较好的效果。另外，本研究通过综合的血液保护措施，如术中全部使用氨甲环酸3～5 g 持续静脉输注[9,10]，全程使用自体血液回收机回收红细胞和体外循环超滤技术，使异体输血率只有10% 。

使用TEE监测是二尖瓣成形手术效果评价的金标准。即时评估手术效果（二尖瓣关闭功能反流量评估），检查瓣膜的形态和功能，实时进行手术指导；评价心室的收缩、舒张功能和左心室充盈程度等[11]；指导术中排气，预防气栓。TEE显示二尖瓣功能恢复，无明显二尖瓣反流（微少量），提示手术效果满意。本组有2例患者通过TEE评估为二尖瓣成形效果不满意，经二次转机手术而达到满意的手术效果。

本研究只是对该类手术麻醉方法的术后转归、术后超声心动图等进行了分析，但并未进行其他实验室检查及各类炎症因子的测定，故存在一定的局限性。另外术前的超声心动图LVEF值高于术后超声LVEF值，主要是由于术前因存在二尖瓣反流，故超声高估了LVEF；而术后因纠正了二尖瓣反流的情况，故术后的LVEF为实际LVEF值。因此，任何一种监测手段都有其局限性，需结合临床具体疾病的特征综合评估才能够准确的评估和正确的诊断，并给以及时的治疗。

综上所述，二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的安全有效术式。由于其手术技术要求较高，手术过程复杂，麻醉处理有其特殊性。术中维持合适的麻醉深度，维持血流动力学平稳，尤其是需要维护心肌的收缩力、保持合适的心率、适当的前负荷，降低后负荷是麻醉处理的几个关键因素。体外循环中使用改良超滤技术必不可少。术中TEE监测是指导和评价手术效果的金标准。同时加强心、肺、脑和血液保护，可以取得满意的临床转归。