闭合复位经皮椎弓根钉固定治疗无神经症状胸腰椎骨折的疗效

朱亚坤 范海涛 赵 勇 申才佳

目前，关于无神经症状的胸腰椎骨折治疗，通常对脊柱较稳定患者行保守治疗，但需长期卧床休息或佩戴支具，恢复慢，患者难以接受；手术治疗能让患者早期下床活动，同时能有效纠正脊柱畸形，受到患者青睐[1]。既往多采取后入路切开复位椎弓根螺钉手术，创伤较大，术后易遗留腰背部疼痛，对患者生活质量造成不良影响。近年来，随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉固定手术逐渐成为胸腰椎骨折治疗的重要手段，具有微创、即刻稳定脊柱、并发症少等优点[2-3]。本研究对54例无神经症状的胸腰椎骨折患者行闭合复位经皮椎弓根钉固定治疗，疗效较优，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽省太和县人民医院和安徽医科大学附属阜阳医院2014年12月至2017年12月收治的无神经症状的胸腰椎骨折患者。入选标准：①经X线片、CT、MRI检查确诊为胸腰椎骨折，T11～L2单节段骨折；②AO分型均属于A型；③均无神经症状；④均选择手术治疗，且骨折到手术时间不超过1周；⑤年龄≥18岁；⑥均至少随访半年，相关资料完整。排除标准：①手术不耐受者；②合并骨质疏松者；③多节段骨折、病理性骨折；④器质性疾病、恶性肿瘤、意识障碍；⑤存在神经症状；⑥合并其他骨折。

根据上述标准，共纳入患者95例。其中男性60例，女性35例；年龄18～58岁，平均(41.59±3.24)岁；AO分型：A1型44例，A2型33例，A3型18例；骨折节段：T116例，T1242例，L137例，L210例；骨折原因：车祸25例，高处坠落30例，摔伤27例，砸伤13例。先建议患者微创手术，再依据患者及其家属需求、家庭条件等确定。根据不同术式将患者分为观察组(n=54)与对照组(n=41)。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 观察组采用闭合复位经皮椎弓根螺钉固定治疗。全麻俯卧位，保持患者腹部处于悬空状态，一助手固定腋窝对抗牵引，另一助手于床尾向上方提拉牵引双下肢，术者按压骨折处给予手法复位，促脊柱生理弧度恢复，C型臂X线机透视确定伤椎高度复位基本满意。严格消毒，C型臂X线机透视标记损伤椎体、上下椎椎弓根体表投影；穿刺针在C型臂X线机透视下观察进针点、进针深度，位置满意后置入导丝，于导丝入口处皮肤作大小约1.2 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿导丝用三级扩张套筒逐级推开肌肉组织，顺着导针方向开口器开口，用空心丝锥攻丝，根据攻丝深度选取相应长度螺钉，上下椎体置入固定螺钉，螺钉长度尽量达到椎体前缘，伤椎置入短的(30 mm)万向螺钉，取长度合适连接棒且依据患者胸腰椎生理曲度、矫正需求弯棒，置入连接棒后锁紧下方椎体螺帽，于套筒上通过撑开加压钳将上下椎体撑开，依次锁紧上方椎体及伤椎螺帽。C型臂X线机透视确定椎弓根钉位置满意，伤椎高度恢复良好，双侧棒长度合适后，冲洗，逐层缝合切口。

1.2.2 对照组 对照组采用开放式椎弓根螺钉固定治疗。全麻俯卧位，卧位同观察组。后正中切口，长8～10 cm，骨膜下将双侧椎旁肌剥离到横突根部，上关节突关节显露，将椎弓根螺钉置入伤椎及上下椎体，置钉后两侧撑开复位、固定，伤口冲洗，引流管留置1～2 d后拔除。

所有患者术后接受抗菌药物预防感染，观察组术后第1天便能开始腰背肌功能锻炼，术后第3～5天根据情况开始下床活动(支具保护)，支具保护2～3个月。对照组术后第3～7天开始腰背肌功能锻炼，术后第10～14天支具保护下床活动，支具保护2～3个月。

1.3 观察指标 ①两组患者基线资料；②手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后开始下床活动时间、住院时间；③记录患者并发症；④术前、术后2天、术后3个月、6个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；⑤比较两组术前、术后6个月Cobb角、椎体前缘高度，椎体前缘高度=(伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度)×100%，其中实际高度即伤椎上下相邻椎体前缘高度总和的一半，经由X线检查测定；⑥术后6个月通过电话或上门拜访等方式了解患者生活质量，采用健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)[4]进行评价，包括总体健康、生理职能、生理功能、精神健康、躯体疼痛、情感职能、社会功能、活力共8大维度，各维度满分100分，分数越高提示越好。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组患者性别、年龄、AO分型、骨折节段、骨折原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 手术相关指标 观察组术中出血量少于对照组，术后开始下床活动时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 并发症情况 两组患者均未出现术后感染、神经功能障碍等严重并发症。对照组术后6个月内发生腰背慢性疼痛5例(12.20%)，观察组未发生。

2.4 不同时间点VAS评分 两组患者VAS评分随时间推移而下降(P<0.05)，术后2天、术后3个月、术后6个月VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者不同时间点VAS评分比较分)

注：与同组术前比较，*P<0.05

2.5 影像学变化 两组患者术后6个月Cobb角较术前均减小，椎体前缘高度较术前增高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后6个月Cobb角小于对照组、椎体前缘高度大于对照组(P<0.05)；观察组治疗前后Cobb角、椎体前缘高度差值均大于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者手术前后Cobb角、椎体前缘高度比较

注：与同组术前比较，*P<0.05

2.6 生活质量 观察组术后6个月SF-36量表中生理职能、躯体疼痛、情感职能、社会功能、活力评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，总体健康、生理功能、精神健康评分两组差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组患者术后6个月SF-36量表评分比较分)

3 讨论

胸腰椎骨折后，椎体的稳定结构受到不同程度破坏，手术是不稳定性脊柱骨折治疗的主要方式[5-6]。脊柱骨折手术在于矫正脊柱移位或畸形，恢复生理曲度，维持长期稳定性[7]。

开放式椎弓根螺钉固定治疗能充分显露解剖标志，直观下置钉，复位固定效果好；术后第3天可开始被动康复训练，术后第10天左右可下床活动，可减少传统保守治疗引起的卧床时间长、骨折愈合慢导致的压疮等相关并发症。但开放式椎弓根螺钉固定术中需剥离椎旁肌，牵拉时可能损伤脊神经后内侧支，导致肌肉萎缩或坏死，易造成患者术后腰背部慢性疼痛，影响日常生活。闭合复位经皮椎弓根钉固定治疗属于微创技术，借助C型臂X线机完成钉棒植入等相关操作。微创经皮椎弓根钉固定治疗无需剥离椎旁肌肉，对脊柱后方结构无影响，可避免开放式手术损伤脊神经后内侧支及术后腰背慢性疼痛发生，同时微创手术具有创伤小、术后恢复快等特点[8-10]。

相比开放式椎弓根钉固定，闭合复位经皮椎弓根钉固定具有术中出血少、术后下床活动早、住院时间短等特点，且无腰背慢性疼痛发生。分析其原因：闭合复位手术切口小，剥离范围小，创伤轻，C型臂X线机定位下置钉准确、固定复位良好，患者术后可早期下床活动。但闭合复位经皮椎弓根钉固定相对手术时间长，这与其技术要求高、全程借助C型臂X线机操作有关。此外，闭合复位经皮椎弓根钉固定术能明显减轻患者疼痛，与相关报道[11-12]结果一致。分析其原因，闭合复位经皮椎弓根钉固定手术无需对骨性结构显露，肌间操作，基本不影响脊神经，减少了手术对脊柱后方软组织的损伤。临床上常通过Cobb角、椎体前缘高度评价胸腰椎骨折影像学疗效。有学者[13]发现，相比传统短节段内固定，伤椎置钉短节段内固定能更好改善胸腰椎爆裂骨折患者后凸畸形，恢复压缩椎体前缘高度。本研究结果显示，开放式手术、闭合复位经皮椎弓根钉固定均能矫正Cobb角，恢复椎体前缘高度，但闭合复位经皮椎弓根钉固定更有优势，与相关报道[14-15]结果不一致，这可能与经皮椎弓根钉系统选择不一、术者手术理念和经验不同等有关。王放等[16]发现，与国人常模比较，手术治疗无神经症状的胸腰椎骨折患者生活质量相对较低，需重视。目前，关于不同术式对无神经症状的胸腰椎骨折患者生活质量的影响报道较少。本研究发现，闭合复位经皮椎弓根钉固定相比开放手术生活质量可能更好。但受样本例数、研究时间限制，本研究未观察分析不同术式治疗无神经症状的胸腰椎骨折的远期疗效，有待日后进一步分析。

综上，相比开放椎弓根钉固定治疗，闭合复位经皮椎弓根钉固定治疗无神经症状的胸腰椎骨折具有创伤小、术后下床活动早、住院时间短等特点，能更好地恢复椎体高度，患者生活质量较好。