保留胫骨止点的半腱肌 股薄肌腱移植重建交叉韧带的疗效

江 涛 吴在顶 高 飞 王怀波 吴启明

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)是维持膝关节前后向稳定的重要结构，一旦损伤将造成膝关节功能明显受限。前交叉韧带损伤的人群发病率达到每年(36.9～60.9)/10万[1-2]，在运动员中比例更高[3]。膝关节镜下前、后交叉韧带重建是治疗前、后交叉韧带损伤的重要方法，在临床上已广泛开展。以往常规的重建方法是将半腱肌和股薄肌腱自胫骨止点截断后使用专用取腱器将肌腱完全取出，对折成4股后清理编织成直径7～9 mm，长度8～13 cm的移植腱，两端分别固定于制备的胫骨隧道和股骨隧道。此时肌腱胫骨端的固定完全依靠挤压螺钉完成，一旦螺钉出现松动将导致胫骨端移植肌腱的固定失败。考虑到半腱肌和股薄肌腱胫骨止点距离常规胫骨骨道外口十分接近，笔者对以往的术式进行改良，提出保留肌腱胫骨止点，将肌腱实质部拉入股骨道固定后再于胫骨端加强固定的方法，现将治疗结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽理工大学附属淮南东方总院2016年6月至2017年5月采用保留胫骨止点的半腱肌、股薄肌肌腱移植重建前交叉韧带或后交叉韧带的38例患者临床资料进行回顾性分析，其中男性28例，女性10例，年龄18～60岁，前交叉韧带断裂34例，后交叉韧带断裂4例。术前所有前交叉韧带断裂患者的前抽屉试验、后交叉韧带断裂患者的后抽屉试验均阳性，术前患者膝关节平均前后向位移(9.75±2.50)mm，平均Lysholm评分[4](64.86±7.65)分。

纳入标准：①患者术前体检抽屉试验阳性；②膝关节MRI明确看到前交叉韧带或后交叉韧带断裂信号；③关节镜手术中探查确认前交叉韧带或后交叉韧带断裂。

排除标准：①患者术前诊断前交叉韧带断裂或后交叉韧带断裂，但关节镜手术中探查发现未断裂；②年龄<18岁或>60岁；③因全身性疾病导致无法手术的患者；④神经、肌肉疾病导致受伤前下肢即存在明显畸形或功能障碍的患者。

1.2 手术方法 患者仰卧位，屈膝90°自然下垂于床边，大腿根部系止血带。作标准膝前内及前外侧入路进行关节镜探查，明确前、后交叉韧带有无断裂及有无半月板、软骨损伤等情况。前交叉韧带或后交叉韧带一旦明确断裂即开始准备移植肌腱。于胫骨结节内侧作一约4 cm斜切口，分离半腱肌腱和股薄肌建，保留肌腱的胫骨止点，使用开口取腱器将两肌腱近端完整抽出，清理后对折并测量直径(见图1～2)。

前交叉韧带重建的骨道制备参考涂俊等[5]采用Endobutton系统重建前交叉韧带的骨道制备方法。骨道制备完成后将肌腱穿过带袢钢板(见图3)，将带袢钢板、移植肌腱复合体在关节镜直视下将肌腱拉至标记处，翻转袢钢板完成股骨端固定。在胫骨端骨道外拉紧肌腱游离端，将游离端肌腱与相应部位的止点端肌腱编织缝合成一束，自胫骨道拧入合适直径的胫骨挤压螺钉(见图4)。在胫骨道外口下方拧入1枚直径5.0 mm的锚钉，用锚钉缝线编织固定肌腱完成胫骨端固定(见图5)。

后交叉韧带重建的骨道制备参考王瑞等[6]的方法，骨道制备完成后牵引肌腱至标记处引入股骨道，翻转袢钢板完成股骨端固定后进行胫骨端固定(同前交叉韧带重建方法)。

图1 取出肌腱后测量长度

图2 测量移植肌腱的直径

图3 安装带袢钢板

图4 胫骨端挤压螺钉固定

1.3 功能锻炼 术后长腿铰链支具保护膝关节，加强踝泵锻炼、股四头肌等长收缩训练及直抬腿锻炼。术后1周内患肢避免负重，第2周可在助行器或拐杖保护下部分负重，术后第3周在拐杖保护下完全负重，第4周弃拐在支具保护下行走，术后第3个月弃支具步行，但术后半年内避免跑、跳等剧烈运动。术后2周开始进行膝关节主动活动度锻炼，自0～45°，逐渐增加屈膝角度，至术后3周屈膝至90°，术后第8周达到正常活动范围。

1.4 功能评估及主要观察指标 主要观察指标：术中至末次随访时患者手术并发症情况，术后末次随访时膝关节抽屉试验阳性率，胫骨前后向位移值，膝关节Lyshlom评分等。

Lysholm膝关节功能评分[4]：总分100分，分为关节不稳情况(25分)、是否跛行(5分)、爬楼功能(10分)、膝关节是否有绞索(15分)、疼痛(25分)、是否需要支撑物负重(5分)、肿胀(10分)及下蹲功能(5分)等项目，总分越高说明膝关节功能越好。

2 结果

38例患者术后平均随访12个月(7～24个月)，所有患者前、后抽屉试验均阴性；胫骨前后位移距离由术前的(9.75±2.50)mm降低到末次随访时的(2.00±1.39)mm(t=15.248，P<0.001)；Lysholm膝关节评分由术前的(64.86±7.65)分上升至末次随访时的(93.96±3.20)分(t=-21.832，P<0.001)，差异具有统计学意义(t=-21.832，P<0.001)。所有患者均未出现血管、神经损伤，切口及关节腔感染等并发症。

3 讨论

关节镜下膝关节前、后交叉韧带重建手术在临床上已广泛开展，移植肌腱来源有自体骨-髌腱-骨，自体腘绳肌腱(半腱肌+股薄肌)以及同种异体肌腱等。骨-髌腱-骨移植重建交叉韧带临床应用十分广泛，手术效果理想[7-8]，但需注意若患者术前有髌韧带损伤或存在髌骨下移时需谨慎选用[9]。而自体腘绳肌腱重建交叉韧带由于具有创伤小、操作简便、髌前疼痛少等优点[10]，近年来使用者越来越多，临床效果也十分满意[11-14]。同种异体肌腱在临床使用相对较少，虽然有研究[15]认为这种移植肌腱与自体腘绳肌腱在后交叉韧带重建术后的远期随访效果相近，但是其来源较困难，同时增加了患者治疗费用，另外还伴随潜在的传播疾病和术后早期排异反应等风险，临床使用的局限性较大。

骨-髌腱-骨和腘绳肌腱是交叉韧带重建手术中最常使用的移植物，有很多学者[16-20]对两者重建交叉韧带的临床效果进行了比较。总体来说，两种移植物都是交叉韧带重建手术中可靠的移植肌腱来源，分别具有各自的优点和不足，在决定采用何种移植物来重建交叉韧带时，需综合患者的需求以及移植肌腱的质量来决定[17]。

基于本团队既往的学习经历和临床工作经验，更加倾向于采用自体腘绳肌腱重建交叉韧带。在既往的手术中，笔者将肌腱两端离断后取出完整的腘绳肌腱来重建交叉韧带，移植物胫骨端完全靠挤压螺钉固定，这也是目前大多数临床医生采用的方法。但经过多年的临床实践发现，这种方法固然能在大多数患者中取得较好的临床效果，但对于存在骨质疏松的患者，以及因其他原因导致术后胫骨骨隧道扩大时，单纯依赖胫骨道内挤压螺钉来固定肌腱往往得不到满意的固定强度，术后肌腱胫骨端固定易失效，影响手术效果。

通过本研究发现，保留胫骨止点的半腱肌、股薄肌腱重建前、后交叉韧带手术不仅十分安全、有效，还有其他突出的优点：①这种方法保留了腘绳肌腱胫骨止点的解剖结构，保护了半腱肌、股薄肌胫骨止点处的局部血运，利于术后骨道内肌腱的再血管化[13]，促进腱骨愈合；②手术操作简单，创伤小，术后膝关节粘连、僵硬的发生率低；③肌腱胫骨原始附着点的存在减少了移植物对胫骨道挤压螺钉的绝对依赖，术后可早期功能锻炼，有利于膝关节功能的恢复。

在临床应用中笔者也发现这种手术方法存在一些缺点，如手术中改变了腘绳肌腱的受力方向，增加了肌腱鹅足止点的张力，少部分患者可能会出现鹅足部少许疼痛不适等。笔者将通过不断积累手术经验，继续对这一术式进行改进和完善，更好的为交叉韧带损伤患者提供专业、先进的医疗服务。