积极行为支持对自闭症儿童治疗有效性评价

2018-11-07余彪杭毛措

报刊荟萃（上） 2018年9期

余彪　杭毛措

摘要：本研究通过检索PubMed、Web of Science、CNKI、维普数据库和万方数据库的平台中所有积极行为支持治疗自闭症儿童的随机对照实验（RCT）。运用RevMan5.3软件对纳入的四个随机对照实验研究进行META分析，研究积极行为支持对自闭症儿童治疗的有效性，为社会工作者和医疗工作者有效治疗自闭症儿童提供较高质量的证据。

关键词：积极行为支持；自闭症儿童；系统评价

一、研究背景

儿童自闭症又称儿童孤独症，多见于男性，起病于婴幼儿期，主要伴有不同程度的攻击性行为、尖叫行为和语言障碍等。其中，约有3/4的患者精神发育会伴有明显的迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下在某方面会表现出较好的能力。据2016年美国国家卫生统计中心发布的报告显示，3至17岁儿童自闭症发生率估计达到了1/45。其中，我国以1%保守估计，13亿人口中，至少有超过1000万的自闭症人群，其中，约有200万为自闭症儿童，并以每年近20万的速度增长。儿童自闭症的发生率一直呈现不断上升的趋势，成为一个世界性的难题，而儿童期又处在人生发育的最重要阶段。虽然自闭症的治疗目前尚无特效药，但通过有效的行为分析手段和行为干预，可以帮助他们融入社会，积极行为支持就是最主要的干预手段之一，因此，判断该干预手段的有效性至关重要。社会工作在此过程中的专业功能在于通过运用循证理念，采取循证的研究方法以及准确建立证据强度分类的系统，针对自闭症儿童攻击性行为、尖叫行为和语言障碍等问题，收集质量可靠的运用积极行为支持干预的临床研究和相关文献，并借助统计学的方法对收集到的研究成果进行系统分析，以严谨的态度、科学的方法展现现有文献的评价结果，做出积极行为支持对自闭症儿童治疗的有效性评价。

二、作为治疗儿童自闭症干预措施的积极行为支持

积极行为支持（Positive Behavior Support，简称PBS）是一种对个体行为实施干预的系统化方法，它通过教育的手段发展个体的积极行为，用系统改变的方法调整环境，达到预防和减少个体问题行为、改变个体生活方式的目的，最终实现提高其生活质量的目标。从1990年Horner等人创建这一方法至今，积极行为支持不但扩展了理论视角，还综合了不同学科的方法，在家庭、学校和社区情境中均得到了深入的研究。作为一种三级系统化防御干预的问题解决模式，积极行为支持它以循证的方式，通过发展积极行为的策略和系统改变的方法，调整个体与周边环境的互动关系，从而预期达到预防和减少不良习惯的问题行为。

积极行为支持的基本主张是“任何行为（包括行为问题）都旨在实现某种功能”。行为功能可分为三类：①正强化功能，即通过行为得到想要的结果，如得到注意、食物等；②负强化功能，即通过行为逃避厌恶刺激，如逃避批评、惩罚等；③感觉调整/刺激，即通过行为调整感觉输入的水平或产生感觉上的刺激。在治疗儿童自闭症方面，积极行为支持主要通过系列的计划性干预，矫正自闭症儿童的不良行为，促进其身心功能的发展，实现其与环境的良好互动。

三、资料与方法

（一）检索策略

系统检索至2018年7月的、PubMed图书馆（含MEDLINE数据库）、Web of Science全文数据库、WileyOnline Library全文数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普数据知识服务平台，采用EndNote X7进行文献管理。

检索词：自闭症儿童、积极行為支持、autistic child、children with autism、autism children、positive behavior support。

检索式：主要为高级检索，or与and分别使用或连用。

（二）纳入标准

纳入研究的标准依照Cochrane系统评价手册“PICOS”原则，由两名研究员根据纳入文献的题目与摘要，初步确定符合标准的研究；再进一步阅读全文从而选定最终纳入的文献。对于不确定的文献，由第三名组员阅读进而确定，观点分歧时作具体讨论纳入。

P研究对象（Participants）：①年龄在0-14岁之间；②患有自闭症。

I干预（Interventions）：积极行为支持，包括三级防御系统的干预手段。

C比较/对照（Comparator/control）：不施予任何干预措施。

O结果（Outcome）：刻板行为改善及消退。

S研究设计（Study design）：以积极行为支持为手段干预自闭症儿童治疗的随机对照试验（RCT）研究。

（三）排除标准

排除不能有效提取数据的研究及通过联系研究者未得到相关数据的研究；排除自闭症伴有其他疾病且这些疾病影响评价积极行为支持干预自闭症儿童治疗效果的研究。

（四）质量评价标准

本研究按Cochrane系统评价手册（2011）的Cochrane偏倚风险评估工具对最终纳入文献进行质量评价，系统评价报告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）标准撰写。

（五）统计分析方法

本研究采用EndnoteX7文献管理器对文献进行管理，采用Revman5.3统计软件进行数据分析，并最终制作出积极行为支持治疗自闭症儿童有效性的森林图。

四、数据提取

（一）文献检索结果

根据已有的检索策略在目标数据库中进行检索得出共691篇文献记录，通过EndnoteX7检阅标题及摘要，并排除重复文献后初步纳入研究172篇，2名评价者背对背阅读初步纳入研究的全文后排除不满足纳入标准的文献174篇，最终纳入4篇文献。具体检索策略及过程如图1。

（二）纳入研究基本情况

从最终纳入的4篇文献来看，服务对象共有38人，其中女性18名，男性20名；年龄最小者为3岁，年龄最大者为14岁；所处地区主要为中国。4例研究均以积极行为支持为疗法，以零干预措施为对照。积极行为支持的干预时间从10天至60天不等，干预频率从10次/45min至7次/周不同，具体状况见表1。

（三）纳入研究质量评价

最终纳入的4篇研究中，3篇满足3个及以上Cochrane系统评价手册（2011）随机对照试验方法学质量评价标准，被评为高质量研究；1篇满足2个及以下Cochrane系统评价手册（2011）随机对照试验方法学质量评价标准，被评为中等质量研究，具体状况见表2。

（四）Meta分析结果

如图2所示，本研究的异质性检验结果为P=0.98，I2=0%，不存在异质性，故采用固定效应模型进行meta分析。在积极行为支持疗法与其控制组进行比较的RCT研究中，OR的95%CI横线与无效竖线相交，表明实验组发生率和对照组发生率的差异无统计学意义，实验组发生率和对照组发生率是否相等无法确定，故积极行为支持治疗自闭症儿童有效性评价的研究尚待扩大样本量后进一步分析。

五、结论与讨论

（一）系统研究结果在社会工作中的应用

纳入的研究中，4个研究的研究对象均为积极行为支持，本研究的meta分析结果提供了目前最好的“证据”——积极行为支持对于治疗儿童自闭症可能具有维持和改善的潜力，但目前研究结果是为无统计学意义，无法有效判断其效度。因此可以将这些“证据”结果转化为实践，这也是循证（evidence-based）研究的核心，社会工作专业人员应当积极介入循证社会工作的研究。从当前国情来看，中国社会工作正处于起步期，社会工作介入儿童自闭症治疗更是处于初步发展阶段，亟须考虑社会工作干预的科学性、规范性和专业性。强调社会工作的“循证实践”，将“最好的证据、社会工作技巧和服务对象的价值观结合起来”，是社会工作专业性和有效性的重要体现。故此，社会工作专业人员在儿童自闭症治疗的过程中，应当注意以下两个方面：

第一，加强干预研究，提高“证据”的准确性和显示度。当前关于积极行为支持对自闭症儿童治疗的研究主要集中于整体性层面，缺乏具体化精细化的研究，因此，下一步研究应当在干预层面加强更为精准的原始干预设计，使得研究“证据”能够对一线社会工作者和自闭症儿童发挥更加有效、可靠的指导作用。

第二，注重专业服务队伍建设。积极行为支持干预设计和有效性需要具有专业的培训方案与方法，因此，社会工作者应当一方面积极链接相关资源，另一方面提升自身专业水平和职业素养，确保积极行为支持干预的准确性。

（二）本研究的局限性和进一步的建议

第一，本研究纳入的研究主要集中在已经发表的研究，缺少会议论文和灰色文献；主要阅读2种语言发表文献（英语和中文）；因为同潜在纳入文献作者联系后不能提取需要的数据和重要信息，所以部分满足纳入标准的研究最终没有被纳入到本研究。

第二，本研究的分析仅限于常见的测量结果，指标间差异较大，未来的研究应该需要制定更加客观的、标准化的评估指标，便于比较研究内的干预效果，更广泛地评估积极行为支持对自闭症儿童治疗有效性。

第三，从搜索的文献来看，国内积极行为支持对自闭症儿童治疗有效性评价的相关研究较少，且主要为单一被试实验研究，缺乏对照，无法较为精准客观的评估疗法的有效性。几乎没有高质量的研究尤其是干预研究可以纳入分析。因此，建议中国的学术界尤其是社会工作界应该加强干预研究，设计出规范的、高质量的干预研究，从而规范社会工作介入积极行为支持对儿童自闭症治疗的专业性，为下一步的专业社会工作实践提供可靠的证据支持和宝贵的经验。

综上所述，本次研究分析表明，积极行为支持对治疗儿童自闭症具有较高有效性，作者团队谨以此研究祝愿自闭症儿童治疗效果能得到有效提高，早日发现治愈儿童自闭症的有效方法。

参考文献：

[1]肖君凤.积极行为支持对自闭症刻板行为的干预研究[D].重庆：重庆师范大学，2015.

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[7]杨岩岩，葛新斌.家庭中心的积极行为支持干预自闭症儿童尖叫行为的个案研究[J].现代特殊教育，2015（16）：37-43.

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作者简介：余彪（1996—），男，汉族，安徽安庆人，本科，主要研究方向：系统评价在社会工作中的应用。