Mini—CEX在中医临床教学的运用

李开梅 曾彦平

【摘要】迷你临床演练评量（Mini-CEX）包括病史采集、体格检查、医德医风/医患交流、临床诊断/治疗方案、整体评价等多方面能力考核内容，该教学模式是多种实践教学方式的有机整合，在中医临床教学中采用Mini-CEX有助于促进教学的进步、完善医教评价体系。

【关键词】迷你临床演练评量 评价体系 临床教学

【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）37-0216-02

迷你临床演练评量（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是一种基于医疗工作实践导向的临床技能测评工具，由美国内科医学会于1995年率先提出并推广应用，已成为美国住院医师临床技能评估的主要工具[1-3]。Mini-CEX通常是由一位主治医师直接观察住院医师对患者例行的诊疗行为，并在观察结束后向住院医师询问有关患者的诊断与治疗计划，通过结构式量表进行评分并及时反馈的过程。评估项目有：病史采集、体格检查、医德医风/医患交流、临床诊断/治疗方案、整体评价等多方面能力考核，该考核量表使用时可采取参与性观察方法或非参与性观察方法。同时可按能力进行部分能力分块考核，也可以进行整体考核。整个考核时间并加回馈耗时大约30分钟左右，其中：观察诊疗行为（15-20分钟）；回馈与评量（5-10分钟）。Mini-CEX教学融合了多种实践教学方式，例如PBL教学模式、“尝试错误”教学法、情景模拟实验教学法等等，同时在教学中将关爱病人理念的人文精神贯穿教学实践中，该教学方式本质上即是在临床实践工作中进行教与学，有助于教学的进步、利于培养合格医生。Mini-CEX在中医临床教学中具备如下特点：

1.Mini-CEX教学对象要求

教学对象要求具有一定临床基础的高年级本科生、研究生、规培生，具备一定的中医基础理论、内科学等知识。中医学诊治疾病的核心是辨证论治，辨清病因病机是关键，从而存有异病同治（具有相同病因病机的不同疾病采取相同的治法）、同病异治（具有相同的症候的不同病因病机疾病采取不同的治法）之分，因而“证立法立、法立方出”，证型明确随之治法确立，随之方药确立出来，这一过程即是中医的辨证思维过程。Mini-CEX教学过程实质即是将所学理论知识融汇贯通、运用于实践，提高辨病辨证思维能力，形成正确的辨病辨证思维能力过程。

2.贯穿医德人文教育的过程

医学不断进步，但仍有认识不清的问题、无法解决的现实，一直是“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”的现状，王辰院士[4]提出“医学是科学，更是人学。医疗的本质是‘照护，不是‘服务，医患关系中除科技关系外，极为重要的就是人文关系”。将医德人文素养贯彻Mini-CEX临床教学始终，医学生本着关爱病人精神，在询问病史中态度和蔼、语言亲切，体格检查做到动作轻柔、规范，与病人多沟通、安慰，以人文关怀去照护患者，有利于患者身心健康的发展、医患关系融洽。

3.医学理论知识直接运用于临床的实践过程

Mini-CEX教学中采用 “主诊医师模式”——医学生作为主诊医师对病人进行独立临床诊治，包括对病史收集的问诊内容、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗及防范等相关内容，诊治过程中还将贯穿人文精神。Mini-CEX考官则在旁边作为教学督导，对该主诊医生的临床诊治活动进行考评，查找临床技能、诊治思维的薄弱环节，促进其自我提升。该模式要求医学生具备病史采集、体格检查、初步的临床诊治思维能力。該教学不仅能及时发现、纠正医学生临床错误，还能提高其学习积极性，促进医学知识整合、运用的能力。

急救技能的培训可采取情景模拟教学法——借助一定设备，将学生置于贴近真实事件中，通过实践来学习的一种教学方法。急救技能培训利用模拟人进行操练，其内容主要包括心肺复苏、 气管插管、深静脉置管等多种技术。安排观看最新心肺复苏教学视频、 利用模拟人组织学生参加急救演练，结合解剖知识向学员讲解气管插管、深静脉置管的操作技巧， 展示临床上最基本的最实用的急救应用技术和方法，使学生对此有直观的认识，并能够亲手操作，掌握必要的急救技能。

4.从“尝试错误”到“纠正错误”的过程

Mini-CEX教学在鉴别诊治思维中引入允许学生“尝试错误”教学法。“尝试错误”教学法的理论基础是美国心理学家桑代克的“联结—试误学习理论”，是以逆向思维的角度切入教学，有意给学生设计错误的思路、答案，人为设置一些思维“陷阱”，来激发学生去探究、思考、比较，发现错误，进而修正错误，获得更牢固的知识。Mini-CEX考官针对临床病例精心设计“陷阱”，可以充分暴露学生知识和思维中的薄弱环节，有利于对症下药，突破性地认识到错误所在；更有利于学生自诊自治，提高其对错误的免疫力。同时学生在发现错误、修正错误的过程中，还能体验成功的愉悦，实现自我价值，增强学生的自信心。通过这种“尝试错误”的活动，唤起学生的“有意”注意，更加细心地观察和深入地思考，纠正存在的错误，提高理论实践能力、鉴别诊治思维能力。

在这一过程中可同时结合“微格教学”法，微格教学 1963 年产生于美国斯坦福大学， 是一种利用现代化教学技术手段来培训学生或在职教师教学技能的系统方法。 其基本手段是利用录音或录像等手段， 将整个教学过程拍摄下来，然后重新播放录像，应用微格教学评价法，开展自我评价、同事互评、专家点评对教学技能和教学过程进行全面有效的反馈，训练者及评价者一起边看边分析，充分发挥集体的智慧，对教学中存在的问题，从不同角度进行分析评价， 从而使训练者深刻认识教学中存在的不足，主动调节自己的教学行为[5-7]。微格教学最大的特点是让受训者能够直观地反馈到自身细节的不足，正确认识自我，及时纠正错误，通过技能分解、分步示范、录像、同屏重播等技术手段，进行卓有成效的技能训练。

5.从“临床实践”到“理论提升”的过程

回馈与评量是教与学反思总结提高的过程，是在临床实践中体验、提升理论知识的过程。Mini-CEX考官不仅要有过硬的专业知识，还要有引导应变能力，具备医德人文素养，要归纳总结本次Mini-CEX考核中存在的问题、要点，找出教学中反映出的问题和不足，引导学生用正确的思维重新分析和解决问题。在此可引入案例教学法，“前车之鉴乃后世之师”，将医学临床经验教训病例整合成典型的案例，对案例的成功、失败处进行剖析，从而吸取他人经验、教训，避免犯类似的错误；同时学生亦将对此Mini-CEX教学进行回馈：教学难度、深度，存在的问题，提出自己的意见。Mini-CEX考官据此反馈改进教学的难度、深度，更好地帮助学生掌握临床技能、提高诊治思维能力。

临床医学是一门实践性极强的科学，强调临床经验的积累，注重解决实际问题的能力， Mini-CEX教学法正是学生将医学理论知识进行融合、运用于临床的桥梁，有利于促进培养正确的诊治思维能力，促进合格医生的培养，且该教学能够有效避免“重理论、轻实践，重考核、轻反馈” 的不足。各教学培训医疗机构在自身实际的诊疗活动基础上，进一步完善Mini-CEX评估细则，建立相适应的医教评价体系，实现教学相长、共贏局面。

参考文献：

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini -CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation [J].Ann Intern Med，1995（10）：795-799.

[2]Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al. The Mini-CEX：a method for assessing clinical skills [J]. Ann Intern Med，2003（6）：476-481.

[3]WELLER J M，JOLLY B，MISUR M P，et al.Mini-clinical evaluation exercise in anaesthesia training[J].British journal of anaesthesia，2009（5）：633-641.

[4]王辰.医学是科学，更是人学[J].中国医学人文，2016（10）5-7.

[5]孙立仁.微格教学理论与实践研究[M].北京：科学出版社，1997：158-162.

[6]张勤，倪琴，张室玲，等. 新时期临床教学面临的问题与改革对策[J].西北医学教育，2011（2）：430-432.

[7]范莉娟.试述微格教学中的提问技能在高职心理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2007（9）：87.