如何让异地就医直接结算更好落地

■文／陈浩 马艳良 王茹

近年，党和政府高度重视民生，解决老百姓异地就医问题成为各级政府正在破解的难题之一。随着人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》下发和国家异地就医结算系统上线，困扰参保人员多年的“垫付多、跑腿多”的问题逐步得到缓解。笔者所在的北京大学人民医院是一所三级综合性医疗机构，承担了很多疑难重症患者的救治任务，异地就医患者数量较多，在跨省异地就医服务实践工作中出现的问题值得关注和探讨。

前期准备需充分

在跨省异地就医直接结算前期准备工作中，国家建立了跨省异地就医结算平台，各省市平台、信息公司等协作建立和完善了跨省异地就医结算系统。同时，建立预付金管理机制，跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。跨省异地就医医疗费用原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。在上述原则的指导下，北京大学人民医院在探索推进联网结算的过程中，主要做了以下几方面的准备工作。

统一部署、各部门互相协作。医院作为首批跨省异地就医定点医疗机构，积极配合有关部门推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算工作，成立跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作组，由院长任组长，主管院长、院长助理任副组长，组员包括医疗保险办公室、党院办、医务处、财务处、信息中心、宣传处等相关处室工作人员。各部门分工明确，党院办负责全面协调跨省异地就医工作，医疗保险办公室负责跨省异地住院医疗费用的审核结算、政策宣传和相关工作人员操作流程培训，信息中心负责医院端信息系统改造，财务处负责办理出入院以及后续财务报表申报等工作，医务处负责跨省异地就医人员就医行为的规范指导，宣传处负责对外宣传报道跨省异地就医直接结算工作在医院的实施进展等情况。

做好宣传培训工作。为贯彻落实《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》等相关文件要求，根据北京市人社局、北京市医保中心主持召开的跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作会议精神，医院党院办、医保办、信息中心、财务处等部门针对政策文件、会议资料、工作方案及内容等开展了详细学习。同时，针对医院自身情况，梳理具体工作要点，制定定点医疗机构操作规范，宣传政策文件内容，培训工作人员对于跨省异地就医直接结算工作的操作流程。

升级改造院端信息系统。委托软件公司按照国家跨省异地就医工作要求，增加跨省异地组件业务。医院信息中心在医院信息系统（HIS）中增加跨省异地就医人员身份标识，同时改造住院程序取数规则，确保出院财务收据与跨省异地就医结算单金额对照一致。

组织开展培训与测试工作。医院分别对天津、河北、浙江、新疆等异地持卡患者进行跨省异地联调的测试，在真实环境下进行入院登记、病房费用记账、住院医疗费用的审核与结算。在测试过程中，对于出现的报错信息，及时与人社部平台联系改造解决。同时，医院还组织开展跨省异地就医工作的培训会，对辖区内定点医院进行政策讲解、工作流程演示。通过对前期测试联调过程中出现问题的改造，医院完成了北京市首例跨省异地就医住院医疗费用的直接结算，通过国家异地就医直接结算系统，参保人员出院时直接结算了住院期间所发生的医疗费用，本人只缴纳了需个人支付的费用，方便快捷。

后续问题需关注

截至2018年上半年，北京大学人民医院已完成跨省异地就医直接结算共计7000余人次，实现住院科室全覆盖，除上海市与西藏自治区以外，全国各省份均在医院实现直接结算。通过近一年半的实践探索，医院发现了一些具体问题，并提出相应建议。

转外就医不合理导致优质医疗资源浪费。北京大学人民医院作为一家集医疗、教学、科研为一体的现代化综合医院，在多重疾病领域的诊断治疗均处于国内乃至世界领先水平，还成功入选首批国家疑难病症诊治能力提升工程项目库。但在跨省异地就医直接工作数据统计分析时发现，医院跨省异地就医直接结算人员患疾占比情况如下，恶性肿瘤占比38.07%，一般性疾病占比29%，血液系统疾病占比20.04%，骨科疾病占比7.28%，眼科疾病占比3.5%，心脏、支架植入手术类疾病占比2.13%。其中一般性疾病占比29%，近三成患者因一般性疾病在医院实行直接结算，过度转外就医与医疗资源分配不合理导致优质医疗资源被浪费。未来，建议参保地医疗机构与经办机构考虑患者实际情况，合理办理跨省转外就医手续。

缩短直接结算时限。由于跨省异地就医直接结算工作实行“参保地待遇，就医地管理”的结算模式，就医地医疗机构工作人员需对医疗费用进行审核结算，难免耗时。因此，异地就医患者会因在京住宿费用高昂、交通不便等因素造成非医疗费用上升，为节省患者费用，就医地医疗机构应进一步完善直接结算流程，缩短结算时间。

拒付问题导致医院压力增大。跨省异地就医实现全国联网结算，解决了多年来困扰异地就医报销的手工审核问题。但同时，这也增加了就医地经办机构、定点医疗机构之间的结算、费用审核等业务。就医地定点医疗机构需要严格审核异地就医人员的住院费用，如有超出北京市药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录支付范围的项目，需要及时签署自费协议书，若涉及相关政策调整，医疗机构需与经办机构加强联系，及时同步调整，以免出现拒付或拒结算的状况。但随着异地就医业务量的不断上升，产生拒付的风险也大大增加，就医地医疗机构工作压力增大。

建立预付金实时调增机制。预付金资金额度原则上按往年跨省异地就医医保基金支付金额核定，且建立了预警机制，当预付金使用率达到70%即黄色预警时，异地就医人员的住院医疗费用无法在就医地定点医疗机构直接结算，需要全额结算住院医疗费用,然后仍然持医疗费用清单回参保地按规定报销，加大了就医人员的资金垫付压力。应建立预付金实时调增机制，建议就医地省级经办机构建立预付金资金实时监控系统，在预付金预警前，及时通知参保地省级经办机构补充预付金资金，确保跨省异地就医直接结算工作顺利进行。

提升结算信息系统稳定性。随着跨省直接结算信息系统日益完善，医疗机构出现的各种报错问题开始减少。但偶尔还会因为有些省份信息系统不稳定，报错现象时而发生。跨省异地就医联网结算这项巨大的系统工程，需要国家平台、就医地经办机构、参保地经办机构三者密切联动，建立完备的信息系统，由一个庞大的统一实施的标准化数据库体系作为支撑，保障跨省异地就医费用直接结算工作有序进行。

建立紧急联络机制。若异地就医人员在北京市结算出现问题，则会牵扯国家平台、就医地、参保省份协同排查，解决过程相当费时。而且无论是系统问题还是业务问题，医院都将面临大量的解释工作，如果处理不好，容易引发医患矛盾。因此建议建立紧急联络机制，及时解决跨省异地结算中出现的问题。

目前，国家跨省异地就医结算平台、参保地、就医地已在跨省异地就医直接结算工作上形成合力，极大地方便了广大参保人员就医，保障了参保人员的基本医疗保险权益。在后续工作中，北京大学人民医院仍将着力改善异地患者的就医环境、优化直接结算工作流程、提高医疗服务质量，并在如何提高跨省异地就医直接结算平台系统的稳定性这一问题上寻求解决方案。■