血乳酸监测在急性心肌梗死合并心力衰竭患者救治中的意义

黄於娟

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.3.72

摘要：目的：探讨血乳酸监测对急性心肌梗死合并心力衰竭患者病情严重程度及评价预后的意义。方法：收治急性心肌梗死合并心力衰竭患者84例。所有患者均监测LA，根据入院时LA的水平将患者分为LA增高组和LA正常组，各42例。结果：与LA正常组相比，LA增高组患者APACHEⅡ评分、BNP、Tnl峰-值水平较高，PCI术中发现冠脉病变更严重，PCI后2h ST持续抬高者较多，LVEF值显著下降，住院期间并发症发生率增加，监护室入住时间长，并且在随访观察中主要心血管事件发生率增加（P<0.05）。结论：测定急性心肌梗死合并心力衰竭患者的血乳酸，对预测病情的危重程度及预后具有较好的临床意义。

关键词：乳酸；急性心肌梗死：心力衰竭；预后

急性心肌梗死（AMD是多种原因导致心脏冠状动脉发生急性、持续性缺血而引发的心肌损伤坏死，极易合并心律失常、休克、心力衰竭（AHF）甚至猝死，严重危害患者生命健康。AMI合并AHF是心血管重疾患者死亡的主要原因之一。既往有报道[l]，AHF院内死亡率接近12%，1年死亡率可以高达40%。所以对AMI合并AHF的患者早期准确判断疾病发展和预后尤为重要。目前，国内外很多学者已经越来越关注LA与危重症疾病预后的相关性，认为其可作为疾病的独立危险因素之一。LA可反映组织灌注、细胞能量代谢及重要器官功能状态，对评估急、危、重症患者和手术、术后复苏、预后有重要意义[2-4]。但LA在AMI合并AHF中是否有预警作用还尚无太多相关报道。本研究旨在探讨LA对AMI合并AHF患者病情严重程度及临床预后评估的价值。

资料与方法

2013年5月-2016年5月收治AMI合并AHF患者84例。AMI的诊断符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[5]：①缺血性胸痛的临床表现；②心电图的动态变化；③心肌坏死标记物阳性。具备2项即可诊断。AHF的诊断符合2010年我国AHF指南中的标准[6]。排除标准：合并严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，疾病临终状态，患者本人或家属不配合治疗者。所有患者均在入院后检测LA，根据检测结果，将其分为lA增高组（LA≥2 mmol/L）和LA正常组（LA<2 mmol/L）[7]，每组42例。本临床研究符合医学伦理学的标准，并经医院伦理委员会批准，且与患者家属沟通，取得患者及家属的同意。两组患者一般资料（包括性别、年龄、既往病史等）差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

方法及观察指标：所有患者均给予抗血小板、抗凝、强心、利尿、扩血管、营养心肌、镇静镇痛以及气管插管、有创正压机械通气抢救，并在诊断AMI的同时紧急予PCI术，术中记录冠脉病变情况，术后2h动态观察心电图ST變化。在24 h内根据各项急性生理学变量、年龄因素和慢性健康状况进行APACHE-Ⅱ评分。在检测LA的同时，抽血检测血常规、BNP、Tnl并记录其峰值。在PCI术后24 h内完善心脏彩超，记录LVEF值。观察住院期间严重心律失常、室壁瘤形成、梗死后综合征、心源性猝死等并发症发生率以及监护室住院时间。出院后追踪6～ 12个月，观察主要心血管事件（包括非致命性再次心肌梗死和心源性死亡）发生情况。按分组将患者各项数据进行统计学分析。

lA的检测方法及正常值：用混有肝素的2.5 mL-次性注射器，按无菌要求采取患者桡动脉或股动脉血，迅速封住针头，用掌心来回搓动针筒并在5 min内送检。使用GEM Premier 3000自动血气分析仪进行床边检测。正常人血乳酸值（1.0±0.5）mmoL/L。

统计学方法：将所有数据用SPSS19.0统计学软件进行分析处理。计量资料用（x±s）表示，运用t检验；计数资料用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组临床资料比较：与LA正常组相比，LA增高组患者APACHEⅡ评分、BNP、Tnl峰值水平较高，LVEF值显著下降，监护室入住时间长，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

PCI术中观察到冠状动脉病变情况及治疗结果：与LA正常组相比，LA增高组冠状动脉多支病变的比例较高，但支架置入的比例低。LA增高组PCI后2h仍有ST持续抬高者较多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

两组患者住院期间并发症及随访期间心血管事件发生情况比较：与LA正常组相比，LA增高组患者住院期间严重心律失常、室壁瘤形成、梗死后综合征、心源性猝死等并发症发生率增加，在6—12个月的随访观察期间，主要心血管事件发生率也增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

讨论

LA是人体内葡萄糖在无氧代谢条件下由丙酮酸经乳酸脱氧酶作用转化生成，主要在骨骼肌、脑、红细胞以及小肠黏膜等组织中产生，是体内器官组织代谢紊乱和组织细胞氧供需失衡的指标，可反映器官组织灌注情况、细胞水平能量代谢和重要器官功能状况，一旦机体发生呼吸、循环障碍或中毒等情况时，组织灌注不足，氧输送下降，导致组织缺血缺氧，无氧代谢增加，LA就会增多。高LA血症是疾病进展到多脏器功能障碍综合征的危险因素之一[8]。也有研究发现，LA的产生可能是机体缺血缺氧状态下维持能量代谢的机制之-[9]。随着组织灌注及缺氧改善，LA可很快降低。因此通过检测LA对评估机体缺氧及组织灌注具有一定意义[10]。目前已经有越来越多的研究证实，运用LA来预测危重患者病情和预后是切实可行的[11]。而通过LA检测是否可以有效预测AMI合并AHF的患者病情和预后，高洁等人的研究提示，LA水平可以高度敏感地反映AMIc[12]。国外也有相关研究表明LA水平升高可以用于AMI危险分层，也是AMI预后不良的危险因素[13-15]。并且还有一些报告提示LA对AMI病情严重程度及预后判断具有一定的前瞻性价值[16-18]。由此可以看出LA对早期评估AMI患者泵功能不全的严重程度以便给予及时、有效的抢救有着重要的临床指导意义。

AMI合并AHF严重危害患者生命健康，是心脏疾病发展的严重阶段。在正常情况下，葡萄糖在心肌中以有氧氧化方式代谢，很少产生LA。AMI合并AHF患者导致LA增高可能有下面几个原因：①心肌是耗氧最多的器官之一，心肌在正常做功时需摄取65%～ 75%冠脉血流中的氧，而剩余约25%的氧则被其他组织利用。多数组织在缺氧时可以通过增加灌注血量来增加氧输送以及增加氧摄取来改善缺氧，但心肌对血氧的利用率在平时已很高，当心肌氧耗增加时，在血氧含量不变的情况下，更多的是依赖冠脉血流量的增加，但AMI患者存在冠脉病变，不足以维持足够的氧输送，心肌就出现缺血、缺氧，无氧代谢生成LA增多[19]。②AMI并发AHF后，泵功能严重障碍[20]，心输出量明显下降，器官组织灌注减少，微循环障碍，组织利用氧的能力降低，细胞缺氧[21-22]，无氧代谢增加，导致LA增多。③AMI并发AHF甚至心源性休克时，肝、肾灌注减少，功能下降，导致LA的代谢清除能力降低。④AMI并发AHF后，NO产生增多，造成病理性血管扩张，动静脉短路增加，血氧没有经过真毛细血管进行充分利用而直接进入到静脉系统，致使组织氧摄入不足，并且NO还会影响细胞内线粒体功能，导致氧利用障碍，无氧代谢增加，LA生成增多。及时增加氧输送、纠正缺氧、提高组织细胞氧利用率对抢救AMI合并AHF十分重要，否则机体因无氧代谢，LA及代谢产物大量生成，甚至会进展为严重代谢性酸中毒，届时将出现pH值下降、高钾血症、心肌细胞内钾减少、室颤的阈值降低，是心源性猝死的原因之一[23]，同时受累的心肌细胞内H+增多，会阻碍Ca2+与肌宁蛋白结合，导致心肌收缩功能显著降低，同时，酸中毒还会使心脏及周围血管对儿茶酚胺的敏感性下降，如不能施行有效的治疗措施降低LA，将导致恶性循环加重病情，降低抢救成功率[24、25]。

本次我们回顾性研究84例AMI合并AHF患者的病例资料，将患者分为LA增高组和LA正常组进行对比分析，发现在传统危险因素上（包括年龄、男女比例、高血压、糖尿病、吸烟等）两组比较，差异无统计学意义。LA增高组的APACHEⅡ评分、BNP、Tnl峰值均更高，LVEF值更低，入住监护室时间更长，提示LA增高的患者心肌受损和心功能下降程度更明显，临床危重程度更高，救治难度更大。LA增高组PCI术中发现冠脉病变更加严重，且在PCI术后2h ST段仍持续抬高或者下降< 50%者比例更多，提示高LA患者冠脉条件更差，在抢救治疗中应予更多的关注。LA增高组置入支架的患者比LA正常组少，考虑为LA增高组部分患者病情严重，冠脉条件太差，难以完成支架置入。研究中还发现，LA增高组心肌梗死后相关并发症明显增多，考虑可能虽经PCI开通了冠脉大血管，但这类患者的心肌微循环较差，且小血管有可能再次发生血栓性闭塞，特别是远端的微小血管，故相关的并发症要多于LA正常组。并且在随访期间发现LA增高组患者发生非致命性再次心肌梗死和心源性死亡也要多于LA正常组，与Lazzen等人的研究结果相似[26]。因此，入院时检测LA有助于评估AMI合并AHF患者病情危重程度及预后。

综上所述，AMI合并AHF患者早期LA增高对病情的严重程度和预后具有一定的预测价值。但LA并不是一项特异性指标，不能取代心肌钙蛋白、心肌酶学等传统的心肌坏死标志物，并且LA也有其局限性，当出现严重的外周循环障碍或肝功能受损等情况时，检测均有可能出现误差，所以当LA增高时需要进行多因素综合分析。LA作为一个可以床边检测的快速、方便、实用的指标，可以很好地指导临床医生在抢救AMI合并AHF患者时，能够及时评估病情，提高对疾病危重程度和不良预后的预见性，并给予相应的有效抢救。但是，本研究并未进行LA动态变化的观察，对于LA峰值水平和动态变化与病情危重程度和预后的关系还需进一步的临床观察和探讨。

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