隧道法腹腔镜下脾切除手术临床运用与研究

赵新华，丁炎宝，梅保华

脾功能亢进是肝炎后肝硬化的最常见的并发症，主要的表现为脾肿大，白细胞、红细胞及血小板减少。随着腹腔镜的发展，腹腔镜脾脏切除术（LS）首次报道于1992年由Dulaitre完成，之后在世界各国陆续开展此技术[1]。1994年国内正式开展了LS。LS具有创伤小、术后恢复快、术野广等优势。LS已被医学界公认是治疗脾脏疾病的“金标准”[2]。但LS的过程及其复杂，对术者有着较高的要求，要有丰富的手术经验，对腹腔镜和手术器械非常熟悉。因此，如何简化手术操作且不影响治疗是现今国内外学者讨论的热点。现对脾功能亢进的患者实施LS的报道比较少，本研究探讨本院采用隧道法对20例脾功能亢进患者进行腹腔镜脾切除手术治疗的可行性、有效性和安全性，详情报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经医院伦理委员会批准同意选取2016年1月～2017年12月期间在本院接受隧道法腹腔镜下脾切除手术治疗20例患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①所有患者均在本院确诊为肝炎后肝硬化；②脾功能亢进；③门静脉高压；④患者及家属同意，并签署知情同意书。我们对20例患者实施腹腔镜下隧道法脾切除手术治疗，其中男14例，女6例；年龄29～69岁，平均（44.23±16.87）岁；根据Child-Push分级，肝功能A级18例，B级2例。门静脉高压病因：乙肝肝硬化16例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，血吸虫病性肝硬化1例，其他原因1例。术前腹部B超检查脾脏长径11～20 cm，平均17 cm；实验室生化检查红细胞（2.72～4.65）×1012/L，平均（3.54±1.57）×1012/L；白细胞（2.34～3.67）×109/L，平均（3.04±1.12）×109/L；血小板（30.25～56.42）×109/L，平均（45.23±12.23）×109/L。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行腹部B超检查，了解脾脏动脉、静脉与胰尾的关系。术前给予留置导尿管及胃肠减压，加强护肝及维生素K的补充，手术可能会有出血的风险，需要提前准备好输血的血液，血小板低于30×109/L，可输注血小板，提高凝血功能。术前做好手术部位的标记。围手术期常规预防应用头孢曲松钠（深圳华润九新药业有限公司，国药准字：H10983036）抗感染治疗。

1.2.2 麻醉及体位 所有患者均采取静脉复合麻醉加吸入麻醉。患者取右侧斜卧位，左腰背部垫个垫枕，术中要手术需要适当调整体位。术者和扶镜者站在患者体位右侧，助手站在左侧。

1.2.3 手术方法

（1）操作前准备 于脐下缘腹腔穿刺后注入CO2气体建立人工气腹，置入腹腔镜。在腹腔镜观察下，于左锁骨中线肋缘下和脐水平交点处定位为主操作孔，观察孔为脐下缘，于剑突下5 cm的腹中线上建立辅助操作孔1位，于左腋前线肋缘下（必须远离脾脏）建立辅助操作孔2位。手术前先检查腹腔内有无其他脏器病变，观察脾脏大小以及与周围器官关系，有无副脾。

（2）隧道法操作步骤 ①建立脾蒂下隧道：脾脏下细小分支及脾结肠韧带、脾肾韧带均采用超声刀切断，使脾蒂下隧道在脾蒂后方暴露（见图1）。②建立脾蒂上隧道：胃结肠韧带采用超声刀切断，在脾蒂上方切断脾胃韧带，剔除脾蒂上方的组织，以此暴露出脾蒂上隧道（见图2）。③切断脾蒂：给予直角分离钳辅助，从脾蒂下隧道向上通至脾蒂上隧道，如果是粗大的脾蒂，先把脾动脉分离出来，用可吸收夹进行夹闭，选择合适脾蒂大小的切割闭合器切断脾蒂。④取出脾脏：脾膈韧带，脾肾韧带及胃短血管用超声刀切断，整个脾脏处于游离状态，取出完整脾脏装入标本袋后，在脾窝放置一根引流管。

图1 建立脾蒂下隧道

图2 建立脾蒂上隧道

1.3 观察指标 观察手术时间（从开始切皮到切口缝合完毕）、住院时间（出院标准：进食正常，无发热、腹痛，不需要住院治疗的并发症）、术中出血量（估计出血量）、术后拔管时间（拔管标准：24 h引流量少于30 ml，性质为淡红色）、术后并发症情况（包括腹腔感染、胰漏、出血及静脉血栓等）。

2 结果

19例患者腹腔镜下实施隧道法成功将脾脏切除，其中有1例患者为术中出现大量出血，止血无效后中途转开腹手术。手术的平均时间为（79.26±21.23）min，住院时间平均为（11.00±1.18）d，术中平均出血量为（326.14±10.42）ml，术后拔管平均时间为（4.47±0.21）d。术后所有患者均未出现腹腔感染、胰漏、出血及静脉血栓等并发症，均治愈出院。

3 讨论

病毒性肝炎是由肝炎引起的一种传染病，在大多数发展中国家高发，我国是此病的高发国家。当病毒性肝炎的患者受到外界因素的刺激时易导致严重的并发症，甚至威胁到生命安全，主要的危险因素包括由血吸虫、酒精等，这些因素会导致肝炎进一步发展成肝硬化、脾肿大伴脾功能亢进及门脉高压等[3]。脾功能亢进会导致机体内白细胞、红细胞及血小板减少，进而导致机体内的凝血功能下降，极易被感染及出血，上消化道大出血是脾功能亢进主要致死的原因。脾切除是治疗该病的重要手段，腹腔镜下脾切除具有创伤小、术后恢复快、术野广、住院时间短等优势[4]。随着腹腔镜技术的发展和各项技术设备的完善，巨脾手术也可在腹腔镜下进行。

我国首次开展LS是在1994年，由于刚开始对此手术的经验不足和器械的不全，加上没有手术具体的操作规则和手术流程，导致延长了手术的时间和增加手术中的出血量，最后不得不中途转开腹[5]。LS属于较复杂的一种腹腔镜手术，对术者有着较高的要求，需要有非常丰富的腹腔镜手术经验，和对手术器械的熟悉。腹腔镜巨脾切除术则是更富有挑战性的手术，术中视野暴露困难，血管重度曲张，尤其是在脾门部位，我国早期开展的巨脾切除中因脾门血管出血导致中途转开腹[6]。我们将隧道法应用到巨脾切除以后，减少了对脾脏的血管损伤，提高了LS的完成率，减少了LS围手术期的出血量。

本研究显示，隧道法对脾功能亢进患者进行腹腔镜脾切除时注意以下几个方面缩短手术时间，减少术中出血量。①离断脾蒂。通过实施隧道法进行脾切除能够在脾蒂的后方建立隧道，使脾蒂得到充分暴露，有利于完全离断脾蒂，大大降低了大出血的风险[7]。②脾动脉的处理。找到脾动脉后，用分离钳分离动脉旁组织，用夹闭器夹闭，不予以切断[8]。③正确使用超声刀。超声刀可分离组织的同时还可以止血，超声刀刀尖较细，分离细小血管时较方便。但对于较粗的血管可以先用分离钳先使其处于游离状态，再用吸收夹夹闭[9]。④脾脏的取出。在处理脾隔韧带时可留置部分的脾隔韧带，取出时用钳子夹住脾隔韧带取出放入标本袋中，这样不易滑落，可缩短手术时间。

我国外科医生通过多年腹腔镜手术的经验积累，结合国内外最新的技术及设备，开创了隧道法腹腔镜下脾切除手术方式。该手术方式简化了手术操作，提高了手术成功率，减少了患者围手术期的出血量、缩短手术时间和住院时间[10]。鉴于腹腔镜下隧道法脾切除手术的科学性与有效性，将手术的操作及流程形成一套规范的临床操作，首先在九江地区进行开展及推广，让更多患者受益。同时，该手术方式的顺利推广实施，这大幅度缩短了患者的住院时间，这对患者、社会及医院都是有利的，减轻了患者的经济压力，缓解了医院住院患者床位的压力，让更多需要治疗的患者及时得到治疗，这让医院得到了显著的社会效益和经济效益。

综上所述，脾功能亢进行腹腔镜下隧道法脾切除手术治疗安全有效，缩短了住院时间、手术时间及术后拔管时间，减少了围手术期的出血量，无严重并发症发生，值得临床推广。