2014～2017年山东省泰安地区输入性疟疾患者临床及实验室相关指标分析

王文洋，李 毅，刘 平，蔡瑞敏，冯 强，柏世玉

(1.泰安市中心医院检验科，山东泰安 271000；2.泰山医学院，山东泰安 271000)

疟疾仍然是世界上流行最广、发病率和死亡率最高的热带疾病之一[1，2]。近年来，随着我国出国劳务人员的增多，境外输入性疟疾的发病率明显上升[3]。本研究通过对2014～2017年我院收治的58例输入性疟疾患者的临床及实验室相关指标进行总结分析，探讨各检测参数指标与不同类型疟疾的早期诊断的意义，以提高输入性疟疾患者的诊断率，减少误诊率和降低病死率。

1 材料与方法

1.1 研究对象 我院2014年1月～2017年12月共收治非洲输入性疟疾患者58例，均有非洲疟疾流行区居住史，归国后未到过疟疾高发区及未接触过疟疾患者，血涂片检查疟原虫呈阳性。58例患者均为男性，年龄42±10岁。除1例为疟疾复发外，其余均为首次就诊。对照组为健康体检患者60例，年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试剂和仪器 试剂：血细胞检测采用日本希森美康原装试剂，肝功能检测采用罗氏原装试剂；仪器：血细胞检测采用日本希森美康全自动血细胞分析流水线XN-9000，肝功能采用罗氏生化流水线cobas 8000进行检测。所有实验进行前保证质控合格，由经验丰富的技师严格按照操作规程进行操作。

1.3 方法 回顾性分析患者症状、体征及实验室检查。其中患者症状包括畏寒、发热、寒战、腹泻、黄疸等；实验室检查包括血细胞检测和肝功能等生化指标检查。血细胞检测相关参数为红细胞计数(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、嗜酸性粒细胞百分比(basophilic granulocyte basophil percent，E%)、中性粒细胞百分比(neutrophil percent，N%)、血小板(platelet，PLT)计数和平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)，其主要参考范围：RBC：(4.3～5.8)×1012/L(男)，(3.8～5.1) ×1012/L(女)；HGB：130～150 g/L(男)，115～150 g/L(女)；WBC：(3.5～9.5)×109/L；E%：1%～5%；N%：50%～70%；PLT：(125～350) ×109/L，MPV：9～17fl。肝功能主要包括谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)和直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)，其主要参考范围：ALT：9～50U/L(男)，7～40 U/L(女)；AST：15～40 U/L(男)，13～35 U/L(女)；TBIL：3.4～21 μmol/L；DBIL：0～5 μmol/L。

2 结果

2.1 输入性疟疾患者的主要临床表现及检出疟原虫类型所占比例 58例患者以发热为首发症状者居多，为48例，占82.8%；上呼吸道感染次之，占5.15%；腹泻1例(1.72%)，黄疸2例(3.45%)，畏寒4例(6.90%)。患者感染疟原虫中，恶性疟33例(56.90%)，间日疟13例(23.21%)，卵形疟7例(12.07%)，三日疟4例(6.90%)，恶性疟混合三日疟1例(1.72%)。

2.2 疟疾患者实验室检查指标比较 见表1。

表1输入性疟疾组和正常对照组实验室指标比较±s)

血细胞检测中，疟疾组WBC总数和N%均高于对照组，且差异具有统计学意义(WBC：t=5.371，P<0.05，N%：χ2=9.592，P<0.05)，PLT计数低于对照组，且差异具有统计学意义(t=7.239，P<0.05)；肝功能检查中，疟疾组患者ALT，AST，TBIL和DBIL均高于正常对照组(t=2.131～8.922，均P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义。

2.3 不同类型疟疾患者实验室检查指标比较 见表2。

表2不同类型疟疾患者实验室检查指标比较±s)

注：*表示与其他组比较P<0.05，#表示恶性疟vs三日疟P<0.05。

根据患者感染的不同疟原虫类型进行分析发现：三日疟患者WBC和N%数低于其他三种疟疾患者，且差异具有统计学意义(WBC：q=3.523～6.818，均P<0.05，N%：χ2=58.19～63.23，均P<0.05)；恶性疟患者PLT计数低于其他三种疟疾患者，且差异具有统计学意义(q=4.221～6.778，均P<0.05)；恶性疟患者TBIL高于三日疟，且差异具有统计学意义(q=4.983，P<0.05)，其余各类型疟疾组其他实验室指标差异均无统计学意义。

2.4 疟疾患者治疗后实验室相关指标变化 疟疾组患者经治疗后，PLT和AST变化最为明显，经明确诊断治疗后，PLT逐渐上升，AST逐渐下降，在出院前可恢复正常，见图1。

注：各指标均取其平均值。

3 讨论

随着我国赴非洲、东南亚等疟疾高发区劳务输出人员的逐年增加，山东省作为劳务输出大省，自2007年起，境外输入病例逐年上升[4]，本研究58例患者均因出国劳务在非洲感染疟原虫，归国后发病，属于输入性病例。

本研究通过对输入性疟疾患者的主要临床表现进行统计可以看出，患者发病的临床特征主要以发热为主，占82.8%。所检出疟原虫类型中恶性疟所占比例最高，为56.9%；其次为间日疟，占23.2%，与文献报道相一致[5～7]。有文献指出，输入性疟疾患者以发热、畏寒、头痛、肌肉酸痛等为常见症状和体征，其症状没有明显的特异性，临床医生常误诊为上呼吸道感染，且首诊误诊率近20%[8]，本组研究中，也有3例患者被初诊为上呼吸道感染，可见输入性疟疾患者患病时仍有一定的误诊率。因此，本研究认为对于自非洲归国的发热人员，不论是否在疟疾高发季节，不论症状明不明显，均应尽早进行疟原虫检查。对在疟原虫检出阴性，血小板减少，肝功能受损的患者，应尽量多次采集外周血进行检测[9，10]。通过对血细胞检测指标进行分析，本研究认为，疟疾组WBC和N%数均高于对照组，但仍在白细胞正常参考范围之内，而疟疾组患者PLT低于对照组是明显的特征[11]。这也要求检验医生需要严格按照血细胞检测复检规则进行镜检。其次，本研究还发现，三日疟患者WBC和N%数均低于其他三种疟疾患者，恶性疟患者PLT显著低于其他三种疟疾患者，这种特征性变化对判断疟原虫类型有重要的作用，也提示有些疟疾患者血细胞检测结果近乎正常，在进行血细胞检测审核时应更加谨慎，减少疟原虫漏检率。有趣的是，本研究发现疟疾组患者嗜酸性粒细胞百分比与正常对照组无显著性差异，这与相关研究不一致[12]。究其原因可能是本研究使用的是嗜酸性粒细胞百分比，而相关文献使用的是嗜酸性粒细胞计数，与统计学方法有关，尚需进一步验证。也有研究认为[3]，血细胞分析的散点图出现异常，中性粒细胞与嗜酸性粒细胞散点图之间的间距缩小或消失是卵形疟感染者的特征性血象，本研究会在今后工作中进一步总结验证。

通过对肝功能检查指标进行分析，恶性疟患者肝功能较其他几种疟疾患者损伤更为严重[3]，这对于疟原虫的诊断具有非常重要的意义。其次，本研究认为，疟疾患者经有效治疗后，实验室指标有了明显的改善，PLT和AST变化最为明显，在出院前可恢复正常，与相关文献报道一致[13，14]。

从现有的临床观察发现，输入性疟疾的临床表现涉及全身多个系统的受累，由于发作的不典型性增多，就诊时以单个或多个脏器受累为首发症状，增加了临床医师的判断困难[15]。但通过本研究发现，患者在实验室检查指标有非常明确的特点，为临床医生的诊断提供了重要的依据。更为重要的是，本研究对疟疾组患者的CRP结果的初步统计认为，输入性疟疾患者CRP高于正常值，但由于研究样本量不足，尚不足以形成定论，故尚需加大样本统计，以便进一步研究。

综上所述，输入性疟疾患者的实验室检查指标具有特征性改变，对临床的诊断和疟原虫的分类具有十分重要的作用。本研究下一步工作是进一步对本地区其他医院输入性疟疾患者资料进行统计整理，期望得到更充足的数据进行探讨。