喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛阻滞对全麻下肩关节镜手术围术期应激反应和术后疼痛的影响

张代玲，冯树全，邵安民

(昆山市中医医院麻醉科，江苏 昆山 215300)

随着微创技术的发展，肩关节镜逐渐成为治疗肩关节病变和损伤的主要手术方式[1]。全麻是目前国内外肩关节镜手术使用较多的麻醉方法[2]，但患者术后疼痛的发生率较高且应激反应较为严重[3]。为改善这种情况，临床工作中常采用全麻复合臂丛神经阻滞，但一般使用左布比卡因、罗哌卡因等行臂丛神经阻滞有效时间较短，手术结束6 h后阻滞效果就会逐渐减退，并不能有效减轻术后疼痛和围术期应激反应[4]。我们对20例行肩关节镜手术的患者应用喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛阻滞+全身麻醉，效果良好，现总结如下，以期为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年7月至2017年2月在昆山市中医医院择期行肩关节镜手术的60 例患者，其中男35例，女25例，年龄(54±8)岁，年龄范围为25～70岁，体质量50～80 kg，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为三组：全身麻醉组 (GA组)，罗哌卡因臂丛阻滞+全身麻醉组(LG组)、喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛阻滞+全身麻醉组(PG组)，每组20例。所有麻醉操作均由同一人完成，且麻醉人员与记录人员分开。所有患者均为首次接受肩关节镜手术，既往无肝肾疾病史，无精神及神经系统疾病史；无药物过敏史；近期无服用抗凝药物。三组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经昆山市中医医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2方法术前30 min所有患者给予苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)等生命体征并开放外周静脉。所有患者在全麻诱导前30 min在超声(中国通用电气有限公司医疗集团，型号：LOGIQe)引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，所用阻滞药物：PG组采用喷他佐辛(华润双鹤药业股份有限公司，批号G1502061)30 mg+0.4%罗哌卡因(西安汉丰药业有限责任公司，批号1506231) 共30 mL，LG组采用0.4%罗哌卡因 30 mL，GA组单纯采用相同容积的生理盐水。三组患者全麻诱导均给予:芬太尼 (宜昌人福药业有限公司，批号1180303)4～5 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦有限公司，批号21803123)1.5～2 mg·kg-1、苯磺酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞药业有限公司，批号180505AJ) 0.2 mg·kg-1，待呼吸肌完全松弛后行气管插管并机械通气，术中持续吸入七氟醚维持麻醉，维持 MAP 60～65 mmHg。所有手术体位均为侧卧位并由同一组外科医生完成。手术结束前10 min停止吸入七氟醚，手术结束后待患者开始出现自主呼吸时，给予阿托品0.01 mg·kg-1，新斯的明0.002 g·kg-1拮抗残余肌松药作用。待患者自主呼吸恢复后拔除气管导管并送恢复室至意识完全清醒后送返病房。

1.3观察指标分别在入室(T0)，术中30 min(T1)，术毕(T2)，术后6 h(T3)，术后12 h(T4)，术后24 h(T5)采集3组患者外周静脉血5 mL，以3 500 r·min-1离心4 min，采用酶联免疫法测定血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)的浓度变化；采用化学发光免疫法测定血清中的皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)的浓度变化。记录三组患者T3～T5时的视觉模拟评分法(VAS)评分(0分为无痛，10分为剧痛)。

2 结果

2.1三组患者VAS评分比较与LG组相比，PG组T4～5时VAS评分明显降低(P<0.05)，GA组T3～4VAS评分明显升高(P<0.05)，具体数据见表1。

表1 三组患者VAS评分比较/(分，

注：整体分析为两因素重复测量方差分析；组间两两比较为LSD-t检验，标记a、b分别为和GA组、LG组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；时间两两比较为差值t检验，标记c为和T3时间点相比，差异有统计学意义(P<0.05)

2.2三组患者各时间点血清NE、E、ACTH和Cor等指标的比较与T0相比，GA组T2～4时的NE和Cor明显升高(P<0.05)，且T3～4时的E、ACTH明显升高(P<0.05)；LG组T3～4时的NE、E、ACTH和Cor明显升高(P<0.05)；PG组T4时NE、E、ACTH和Cor明显升高(P<0.05)。与LG组相比，GA组T2～4时的NE和Cor明显升高(P<0.05)，且T3～4时的E、ACTH明显升高(P<0.05)；PG组血清NE、E、ACTH和Cor在T3～4时明显降低(P<0.05)。具体数据见表2。

表2 三组患者各时间点血清NE、E、ACTH和Cor的比较

注：整体分析为两因素重复测量方差分析；组间两两比较为LSD-t检验，标记a、b分别为和GA组、LG组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；时间两两比较为差值t检验，标记c为和T0时间点相比，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

肩关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为目前手术治疗肩关节疾病的主要方法[5-6]。手术后疼痛是肩关节镜术后的主要并发症之一，有报道称[7]全麻下肩关节镜手术后12 h疼痛的发生率高达62%，且对多种术后镇痛方法不敏感[8]。本研究中，GA组术后6 h和12 h的疼痛反应明显高于LG组和PG组，证明了以上观点。除此之外，肩关节镜手术通常在全麻下进行，术中对关节腔的加压冲洗易造成机体较强的应激反应[9]。而术中为减少出血、保证视野的清晰而采用的控制性降压则会在一定程度上加重患者围术期应激反应，从而影响患者的术后恢复及后期的康复[10]。本研究中，GA组患者术中、术后的应激反应各项指标明显高于LG组，表明全麻并不能有效抑制患者术中、术后的应激反应。全身麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞不但可以减少全麻用药，缓解术后疼痛，越来越多的被应用于肩关节镜手术中[11-12]。因罗哌卡因具有使感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，被广泛应用于臂丛神经阻滞麻醉[13]。本研究中，LG患者术中、术后的应激反应明显减轻，表明臂丛神经阻滞可阻断术中的伤害性刺激。但大量研究表明，其并不能有效降低患者术后疼痛的发生率。本研究中，与GA组相比，LG组患者术后6 h和12 h疼痛明显减轻，表明臂丛阻滞虽不能明显减轻术后疼痛的发生率但可在一定程度上减轻术后疼痛的程度。此外，LG组患者术后24 h疼痛与GA组比较无明显的减轻，这可能与局部神经阻滞作用逐渐消退有关。

喷他佐辛是苯并吗啡烷的衍生物，具有高脂溶性，因此用其与局麻药的混合液行臂丛神经阻滞后，局麻药的镇痛效果增强且镇痛时间得到延长[14-15]。喷他佐辛作用于外周阿片受体，抑制痛觉信号传导；而局麻药通过抑制沿轴突传递的神经冲动，两者联合增强了局麻药的效果[16]。本研究中，使用喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛神经阻滞与单纯罗哌卡因相比，可明显减轻术后疼痛及应激反应，表明30 mg喷他佐辛可以增强罗哌卡因的臂丛阻滞效果和延长镇痛时间。通过对患者血浆NE、E、ACTH和Cor的观察，说明喷他佐辛复合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞能够显著减轻全身麻醉下行肩关节镜手术患者的应激反应。本研究中应激反应的减轻主要与喷他佐辛能增强局麻药的镇痛效果和延长镇痛时间有关，是否还有其他机制参与还需进一步研究。

综上所述，喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛阻滞能够显著减轻全身麻醉下行肩关节镜手术后疼痛并减轻围术期应激反应，值得临床推广。