单孔与两孔法胸腔镜治疗肺癌的手术疗效及预后比较

洪英财，周海榆，杨泓，陈怀生，饶展鹏，彭彬，胡泓，廖碧红

(深圳市人民医院胸外科、暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518000)

肺癌作为目前发病率第一的恶性肿瘤，手术方式发展很快，胸腔镜肺癌手术因具有创伤小、康复快、美观、效果可靠等优点，已经被广大胸外科医师认可[1-3]。胸腔镜下手术切口方法也由4～5个孔逐步减少至临床当前的1～2个孔，切口长度也随之缩短。临床研究资料显示，采用单孔胸腔镜根治肺癌的手术治疗效果确切，安全性较高。但单孔法治疗肺癌一段时间后，近距离两孔法被发明，有研究[4-5]认为其不仅具备了单孔法治疗的优势，而且还可降低对患者肋间组织与神经的破坏，减少术后疼痛麻木等不适症状，也降低了手术难度和风险。现对141例肺癌患者分别予以单孔与两孔两种术式，比较其手术疗效及预后。

表1 两组手术结果比较

1 资料与方法

1.1一般资料将深圳市人民医院胸外科2014年1月至2015年1月期间收治的141例肺癌患者依据手术方式差异分为两组。71例应用近距离两孔法治疗(两孔组)，其中男性39例，女性32例;年龄(59.3±9.4)岁，年龄范围为45～82岁;肿瘤部位：左肺上下叶、右肺上下叶分别为20、14、28、9例。另70例应用单孔法治疗(单孔组)，其中男性36例，女性34例;年龄(57.9±9.8)岁，年龄范围为44～81岁;肿瘤部位：左肺上下叶、右肺上下叶分别为19、16、25、10例。两组均为单发肿瘤，直径为(4.1±1.4)cm，直径范围为0.5～7.0 cm。两组均经纤维支气管镜活检、痰细胞学检查或术后病理活检确诊[6]。术前两组临床分期Ⅰ～ⅢA期，本次对术前临床分期晚于ⅢB、术中或术后病理诊断为良性及术中未予以肺叶切除者排除观察。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经深圳市人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法两组均选择胸部折刀侧卧体位，全麻且双腔均给予气管插管，手术过程中对患者健康一侧肺行单肺通气。两孔组：选择患者腋前线第3或4肋间行长度大约2～4 cm的操作孔，采用切口保护套；观察孔选择操作孔下一肋间腋前线位置，其长度在1.5 cm左右，通过观察孔留置24～28 Fr的1根胸腔引流管。单孔组：患者均采用全身麻醉双腔气管插管，单肺通气[6-7]。选择患者腋前线与中线间的第4或5肋间行长度大约3～5 cm的操作孔，患者若上叶切除则选第4肋间，若下叶切除则选第5肋间；若气管或血管较粗，大多采用头部可转动的直线切割缝合器闭合，气管或血管较细或不能顺利置入切割缝合器的情况，则采取丝线结扎的手法，本组通过切口留置引流管2根，其中一根14～18 Fr引流管向尾侧留置到肋膈角，另一根28 Fr引流管则向头侧留置到胸膜顶。两组手术全程均未应用肋骨牵开器，均予以肺叶切除与系统性淋巴结清扫(包括肺门淋巴结及纵隔至少三站淋巴结清扫)。

1.3观察指标观察记录两组手术结果(包括手术与胸管留置时间、失血量、前3 d总引流量、术后住院时间及手术费用)、并发症、术后淋巴结清扫结果、术后不同时间段疼痛情况等。术后疼痛评分依据视觉疼痛评分量表，0分表示不疼，100分表示不可忍的疼痛。

2 结果

2.1两组手术结果比较两孔组手术时间明显少于单孔组(t=3.698，P<0.05)；组间胸管留置与术后住院时间、失血量、前3 d总引流量及手术费用比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2两组并发症比较两组并发症总发生率分别为11.26%与25.71%，差异有统计学意义(χ2=4.89，P<0.05)，具体数据见表2。

表2 两组并发症比较/例(%)

2.3两组术后病理及淋巴结清扫情况比较两孔组术后清扫的淋巴结数目明显较单孔组少，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表3。

表3 两组术后病理及淋巴结清扫情况比较

2.4两组术后不同时间疼痛情况比较两组术后不同时间疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表4。

表4 两组术后不同时间疼痛评分比较/(分，

3 讨论

肺癌是全球发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，临床多应用手术治疗，传统开胸手术治疗存在切口长、损伤大、出血多、切口及肋间神经疼痛等明显缺点，随着近年来胸腔镜技术的不断进步，微创腔镜技术已在肺癌的治疗中得到广泛应用[8-11]。单孔法术后并发症较多，且术中胸腔镜杆与手术器械相互影响，增加了手术难度，故我们对术式进行了改进，采用了近距离两孔法胸腔镜下叶切除及系统性淋巴结清扫，并对两种术式进行了对比研究。

研究结果发现：组间手术时间、并发症率、术后病理及淋巴结清扫情况均差异有统计学意义(P<0.05)；组间住院时间及费用、失血量、胸管留置时间及前3 d引流量、术后不同时间疼痛程度均差异无统计学意义(P>0.05)。相关临床研究表明[12]，对于肺癌的治疗，淋巴结清扫程度是极为重要的。两孔组术后清扫的淋巴结数目明显低于单孔组，导致该种结果可能与两组是由不同的术者与病理科医生进行施行与统计，也可能因为两孔组手术时对患者肺门和纵隔的淋巴结予以了整块切除骨骼化清扫，且患者淋巴结未被切碎，而单孔组却存在淋巴结被切碎的情况，使得清扫时一个淋巴结被回报为2个甚至更多，从而导致数据统计错误；因此进行研究时手术的实施者与病理统计者最好选择同一人员进行，从而确保研究的价值与减少误差的发生率。

本次研究中发现两孔组患者的并发症率明显较单孔组低，致使单孔组并发症多的原因主要包括皮下气肿、引流管口漏气与切口愈合不良，单孔组在术后需留置两根引流管，且均从原切口留出，这有悖于传统手术原则，胸腔切口通常情况下皮肤切口较小，以梯形方式越深越长，患者壁层胸膜切口明显比皮肤切口大，两根引流管位于切口两侧，使得患者壁层不能关闭，仅将皮肤切口打紧，从而增加了术后皮下气肿、引流管口漏气等并发症发生率，而临床有时为避免引流管漏气对患者周围皮肤进行紧密缝合，又使得血运不畅导致切口愈合不良和疼痛概率增加。两组住院时间及费用、失血量、胸管留置时间及前3 d引流量、术后不同时间疼痛程度均差异无统计学意义(P>0.05)。文献[13-15]表明单孔法疼痛要优于传统三孔法及普通两孔法胸腔镜肺癌手术，本次研究结果也与之结论完全一致。

本次研究中我们存在的不足主要在于非随机分组且两种术式均由不同的术者施行，因此导致研究的部分结果可能存在偏差，但因样本量较大且纳入指标较多，因此其对临床工作也具指导作用。我们后面的治疗研究中还需进一步完善两组的生存状况与生活质量，以使得两种术式研究更全面与深入。

综上所述，临床予以肺癌患者近距离两孔胸腔镜下肺癌手术治疗，相较于单孔法而言，其能够更好地保护患者胸壁肌肉、肋间神经及血管，降低手术对患者的伤害，且并发症率更少和更安全可靠，具有临床推广价值。