脊柱退行性疾病住院费用影响因素决策树模型分析*

吕艳伟 田 伟 肖 斌 段芳芳 王立芳

【提 要】 目的 分析脊柱退行性疾病住院手术患者的住院费用及影响因素，为医疗费用管理提供数据支持。方法 基于医院的His系统，分析2011-2015年脊柱退行性疾病患者住院费用的时间趋势，并计算实际和扣除物价影响后的平均年增长速度；采用决策树模型分析住院费用的影响因素。结果 共有8844例研究对象纳入分析，其中，男性4827例(54.58%)，女性4017例(45.42%)。住院费用中位数为78419.6元，下四分位数费用为45167.7元，上四分位数费用为98794.7元。与2011年相比，2015年的实际和调整住院费用的平均增长速度为4.83%和5.84%。经决策树模型分析，脊柱退行性疾病手术患者住院费用的影响层次包括4层。手术分类、退变部位、年龄、性别及伴随骨质疏松症是影响费用的主要因素。结论 费用呈逐年升高趋势；恰当控制内置物的使用可能是降低脊柱退行性疾病住院费用的可行方法；对于DRG预付费制度，需要考虑年龄、性别和是否伴随骨质疏松对脊柱退行性疾病医保费用的影响。

脊柱退行性疾病主要是脊椎的椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构，出现相应的临床表现，主要包括颈椎、胸椎和腰椎退变性疾病[1]。

我国脊柱退行性疾病患病率均较高，特别是对于中年人。北京地区18岁以上社区人群颈椎和腰椎退行性疾病患病率分别为13.76%和9.02%，颈椎退行性疾病患病率45～59岁组最高，为20.43%[2-3]。哈尔滨40岁以上人群中的颈椎病患病率为34.9%；上海、石家庄、广州和成都地区在20%左右[4]。上海腰椎退行性疾病的患病率高达72.06%；广州其次，为62.91%；哈尔滨和成都地区的患病率在40%～50%[5]。除较高的患病率，脊柱退行性疾病负担也较高。对于脊柱退行性疾病，颈部和腰部疼痛是最常见的临床症状。根据全球疾病负担组织的最新数据，在188个国家301种疾病中，腰痛位居发达国家和欠发达国家疾病负担指标伤残调整寿命的首位；在发达国家，颈痛位居第三位；在欠发达国家，位居第四位[6]。在中国，腰痛和颈痛导致的疾病负担则分别位居第一顺位和第二顺位[6]。脊柱退行性疾病是一个严重的公共卫生问题。脊柱退行性疾病的治疗包括保守治疗和手术治疗。手术治疗可能带来沉重的经济负担。但我国关于脊柱退行性疾病手术治疗的费用报道较少。本研究旨在通过分析脊柱退行性疾病住院手术患者的住院费用及影响因素，为医疗费用管理提供数据支持。

资料与方法

1.研究对象

脊柱退行性疾病患者。研究地点为北京某三甲医院，纳入标准：(1)颈椎退行性疾病或胸椎退行性疾病或腰椎退行性疾病；(2)年龄≥18岁；(3)手术治疗；(4)出院时间为2011年1月1日至2015年12月31日。排除标准：(1)脊柱肿瘤患者；(2)脊柱先天畸形；(3)脊柱骨折；(4)脊柱结核。

2.数据收集方法

考虑到脊柱退行性疾病手术的特点，利用医院的HIS系统，收集可能影响患者住院费用的信息，包括基本信息(性别、年龄)，医保类型，诊断信息(诊断名称和ICD编码)，治疗信息(手术名称、手术部位、手术编码)，入院日期，手术日期，出院日期，伴随疾病(高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松症、脑梗死、其他心脏病、支架内植物)，并发症(静脉血栓及深静脉血栓)，总费用。

3.统计分析方法

对不同年份的实际住院费用采用消费价格指数(CPI)进行调整，计算物价调整后住院费用。分别计算实际住院费用和调整后住院费用的平均增长速度。不同年份费用的增长速度(%)计算公式为：

在本研究中，对不同年份的住院费用比较采用秩和检验。费用影响因素采用决策树模型进行分析。采用CHAID算法，其水平最大数为4；拆分节点和合并类别的显著性水平为0.05，已考虑Bonferroni方法修正。统计软件为SPSS 18.0。

结 果

1.数据情况与研究对象一般情况

2011-2015年，共有8844例研究对象纳入分析，其中，男性4827例(54.58%)，女性4017例(45.42%)。年龄范围为18～87岁，平均年龄为(52.98±13.70)岁。8844例研究对象中，包括颈椎退行性疾病2379例(26.90%)、胸椎退行性疾病188例(2.13%)和腰椎退行性疾病6277例(70.97%)。

2.住院费用概况

2011-2015年，8844例脊柱退行性疾病手术患者的住院费用中位数为78419.6元，下四分位数费用为45167.7元，上四分位数费用为98794.7元，不同年份住院费用的差别有统计学意义(H=123.378，P<0.001)(见表1)。与2011年相比，2015年的实际住院费用增长了20.75%，平均增长速度为4.83%。与2011年相比，2015年的调整住院费用增长了25.48%，平均增长速度为5.84%(见表1)。

表1 不同年份费用(元)的比较

*：经秩检验，H=123.378，P<0.001

3.不同特征人群住院费用比较

脊柱退行性疾病不同特征人群住院费用见表2。女性住院费用高于男性(Z=7.364，P<0.001)；小于45岁组人群住院费用最低(H=1207.375，P<0.001)；对于不同部位退变，胸椎退变费用最高，中位数为98614.4元，颈椎退变住院费用最低，为52324.7元(H=951.659，P<0.001)；伴随骨质疏松症的患者的住院费用中位数较无此伴随疾病的人群高(Z=6.432，P<0.001)；伴高血压、糖尿病、冠心病及其他心脏疾病患者的住院费用中位数均高于无此伴随疾病的人群(Z=4.583、2.598、1.452、1.517，P<0.001、<0.001、0.030、0.020)。伴随脑血管疾病或者心脏内置物对住院费用的影响无统计学意义(Z=1.226、1.036，P=0.099、0.233)。术后并发血栓的患者住院费用中位数较无此并发症人群高(H=7.773，P=0.021)。

4.住院费用影响因素决策树模型分析结果

经决策树模型分析，脊柱退行性病变手术患者住院费用主要受4层因素的影响。第1层的影响因素为手术分类，单纯减压术的费用低于融合术和非融合术(F=4725.147，P<0.001)，且费用差别较大，为5.73万元。在第2层影响因素中，对于融合术或者非融合术，退变部位影响住院费用，且颈椎退变最低，其次是腰椎退变，胸椎退变住院费用最高(F=1852.192，P<0.001)。颈椎退变与腰椎退变的住院费用差别近4万元，腰椎与胸椎的差别约为0.4万元。与融合术与非融合术不同，对于单纯减压术，腰椎退变的费用低于颈椎和胸椎退变，差别为3万元(F=227.867，P<0.001)(图1)。而对于颈椎退变患者，开展融合术的费用低于非融合术，差别为3.2万元(F=845.262，P<0.001)。对于腰椎退变患者，不同年龄患者住院费用的差异有统计学意义(F=155.600，P<0.001)，且随着年龄的增长，费用逐渐升高。对于本组患者，伴随骨质疏松症将给45岁～和60岁～组患者的住院费用增加1或0.7万元/例的经济负担；75岁～组女性患者的住院费用较男性增加1万元/例。对于开展融合术或者非融合术的胸椎退变患者，其费用的主要影响因素是性别，女性较男性高1万元/例(F=6.023，P=0.015)(图1)。

表2 不同特征人群住院费用(元)

对于单纯减压患者，退变部位为下一层影响因素，腰椎退变的费用低于颈椎与胸椎退变(F=845.262，P<0.001)。对于腰椎退变，60～岁组与75～岁组人群的住院费用均高于45岁～组和小于45岁组(图1)。

讨 论

我国多种疾病的住院费用呈现逐年上升趋势[7-11]。住院费用逐年升高的原因主要包括多个方面。科学技术发展制造的高端医疗器械、药品和新的技术，推动了住院费用的升高[8 ]；化验费、药品费亦是导致住院费逐年升高的因素[12]。亦有报道总体物价升高导致住院费用升高[8]。本研究与此结果不同。在本研究中，未调整物价因素前，住院费用的平均年增长速度为5.03%。调整之后，平均年增长速度升高到5.84%。在调整后，住院费用增长速度更快。与精神疾病、肺癌、乳腺癌、支气管疾病等其他疾病类似，住院费用呈现逐年增长的趋势[10-11]。在后续的研究报道中将进一步分析住院费用构成变化，探讨费用升高的详细原因。

图1 脊柱退行性疾病手术患者住院费用影响因素决策树图

在本研究中，手术类别是影响住院费用的首要因素。非融合术高于融合术，融合术高于单纯减压术。这可能受是否使用内置物或者内置物类型的影响。

本研究中，年龄也是影响住院费用的一个重要因素。年龄越高，腰椎退行性疾病患者住院手术住院费用越高。我国已进入老龄社会，45岁以上人群的比例逐渐升高。腰椎退行性疾病患病率随年龄升高，45岁组最高，其次是60岁～组人群[3]。45岁～以上腰椎患病人群庞大。未来因腰椎退行性疾病进行手术治疗的费用可能将会升高，该类疾病直接的经济负担将进一步加重。对于45岁～组和60岁～组患者，伴随骨质疏松将增加0.7～1万元/例的住院费用。骨质疏松症本身具有沉重的经济负担[13]。对于DRG(diagnosis related groups)预付费制度，在制定腰椎退行性疾病住院费用时，需要考虑年龄和是否伴随骨质疏松均需要考虑对医保费用的影响。性别对住院费用的影响存在争议。根据凌卓等对三甲医院799例脊柱外科住院患者的费用分析，并未发现性别对住院费用的影响[14]。在本研究中，对于行融合术/非融合术的胸椎退变患者和75岁以上的腰椎退变患者，女性的住院费用较男性高约1万元/例。尽管骨质疏松症的构成比没有差异，但可能与女性的骨量低于男性有关。后续将进一步分析骨量对高龄女性进行胸腰椎手术费用的影响。