英夫利西单抗治疗中重度斑块状银屑病患者生活质量的研究

刘勇华

银屑病是一种慢性、炎症性皮肤病，受损皮肤会被公众排斥和误解，阻碍患者的人际交往和职业发展；病程长，反复不愈，给患者身心健康带来严重影响。有研究表明，社会功能、身心健康受损会使银屑病患者的生活质量明显降低[1]。近年来生物制剂在中重度斑块状银屑病特别是既往治疗效果不佳的银屑病患者中应用日益广泛。本研究将探讨英夫利西单抗治疗中重度斑块状银屑病患者的生活质量及其主要影响因素，以期为改善患者生活质量提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2015年8月—2017年12月在我院接受英夫利西单抗静脉滴注治疗的中重度斑块状银屑病患者为研究对象，患者在英夫利西单抗治疗过程中，均未进行其他系统性治疗或糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂等局部治疗。 纳入标准：年龄≥18岁，临床确诊为寻常性银屑病＞6个月，银屑病皮损面积占总体表面积≥10%，银屑病皮损面积和严重度指数（psoriasis area and severity index，PASI）评分≥10分。排除标准：有严重或进行性系统性疾病，结核或其他严重感染、恶性肿瘤、神经系统的脱髓鞘病变等病史。本研究共纳入31例中重度斑块状银屑病患者，其中男27例（87.1%），女4例（12.9%）；患者年龄（41.5±11.6）岁（24～64岁）；病程（11.6±8.5）年（2～32年）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查 由研究者自行设计一般资料调查表，包括姓名、性别、年龄、病程、婚姻状况、文化程度、职业及家庭收入等。

1.2.2 银屑病严重程度调查 银屑病严重程度的评估采用PASI评分，PASI评分系统由银屑病的病变部位、皮损面积和严重程度来判断。病变的部位包括头颈部、上肢、躯干、下肢4个部位。皮损面积按占各部位体表面积的百分比大小分别计0～6分。严重程度以红斑、鳞屑、浸润按5级评分标准来评估，分别计0～4分。PASI总分范围0～72分，得分越高说明病情越严重。当患者PASI评分≤8分时病情为轻度，8～12分为中度，≥12分为重度。 本组中重度银屑病患者中度6例（19.4%），重度25例（80.6%）。

临床的疗效评价使用疗效指数进行评价， 疗效指数=（治疗前PASI积分－治疗后PASI积分）/治疗前PASI积分×100%。PASI分值下降≥50%表示为PASI 50，疗效判定为有效；PASI分值下降≥75%表示为PASI 75，疗效判定为显效；PASI分值下降≥90%表示为PASI 90，疗效判定为治愈。

1.2.3 皮肤病生活质量调查 患者生活质量采用皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）量表进行测量。DLQI由10个问题组成，分别是生理、心理、日常活动、穿衣、社交娱乐、运动、工作学习、家庭、性生活和治疗。每个问题均采用4级计分法：没有、轻微、严重、非常严重，分别对应0、1、2、3分，总分0～30分，得分越高说明生活质量越差。DLQI计分结果：0～1分对患者生活质量没有影响；2～5分有轻度影响；6～10分有中度影响；11～20分有较大影响；21～30分有极大影响。

1.2.4 资料收集 住院患者于第0、2、6、14周接受英夫利西单抗5 mg/kg静脉滴注1次，随后每8周治疗1次。调查者分别于第0、2、6、14周记录患者PASI和DLQI的评分情况。由经过培训的医师对患者疾病严重程度进行评估，并通过计算获取PASI评分。调查者征得患者同意后，患者独立填写DLQI量表，对不清楚的问题随时解释。对31例患者共发出31份调查表，收回31份，回收率为100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计分析软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料计算其平均值和标准差，计量资料的比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。采用逐步多元线性回归分析法筛选出生活质量的影响因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 英夫利西单抗治疗前银屑病患者的生活质量

中重度斑块状银屑病患者生活质量各问题的得分情况从大到小依次为：心理（1.90±0.87）分、生理（1.84±0.82）分、治疗（1.81±0.833）分、社交娱乐（1.74±0.965）分、工作学习（1.65±0.95）分、穿衣（1.42±0.886）分、运动（1.29±0.824）分、日常活动（1.23±0.884）分、家庭（1.16±0.82）分、性生活（0.71±0.783）分，见表1。

2.2 银屑病患者英夫利西单抗治疗后疗效和生活质量

英夫利西单抗治疗2、6、14周后达到PASI 50、PASI 75、PASI 90患者的例数逐渐增多（表2）。英夫利西单抗治疗0、2、6、14周后, 中重度斑块状银屑病患者的PASI和DLQI评分下降明显，方差分析结果显示PASI和DLQI各个阶段的差异具有统计学意义（表3）。

2.3 影响银屑病患者生活质量的多元线性回归分析

表1 中重度斑块状银屑病患者治疗前DLQI调查结果（例）

表2 英夫利西单抗治疗银屑病患者的PASI变化 [例(%)]

表3 英夫利西单抗治疗银屑病患者PASI和DLQI改善的对比

在英夫利西单抗治疗14周后，将DLQI与性别、年龄、文化程度、家庭收入、病程和PASI进行相关性分析，相关变量赋值：性别，男=1，女=2；文化程度，高中=1，大专=2，大学=3；其他变量原值进入。可知DLQI变化量和性别、年龄、文化程度、病程、PASI相关。以DLQI为因变量，以性别、年龄、文化程度、病程、PASI为自变量进行逐步多元线性回归分析（设α入=0.05，α出=0.10）。可以得到PASI和病程是影响DLQI的主要因素，可以解释78.4%DLQI的变异量（表4）。

表4 银屑病患者生活质量的逐步多元线性回归分析

3 讨论

截止2010年中国银屑病发病率为0.47%，其中约1/3为中重度银屑病患者[2]。本组中重度银屑病患者的DLQI评分为（14.74±4.67）分，与阚丽君等[3]的研究结果相似，说明患者的生活质量已受到严重影响，其中生理、心理、治疗、社交娱乐，工作学习等方面较为突出。与皮肤增厚、瘙痒、脱屑、皮损部位出血等症状相比较，由于外观损害造成的耻辱感是患者最大的痛苦，许多银屑病患者因此避免参加娱乐社交和体育活动。缺陷的皮肤外观所形成的心理压力和被公众排斥阻碍着患者的人际交往。

本研究显示生活质量受影响排名靠前的依次是心理、生理和治疗，与杜晓等[4]的研究报道有所不同，其排名靠前的依次是心理、生理和穿衣。治疗和穿衣方面受影响程度不同的原因可能是：①本研究观察的是中重度银屑病患者，需要反复就医，占用患者更多时间和精力，严重干扰了患者的正常生活，治疗对中重度患者生活质量的影响比轻度银屑病患者大。②相对于本研究中女性患者的占比12.9%，后者的女性占比达50%，女性银屑病患者更在意外表，对自己的缺陷更敏感，常常需要挑选不同的服装来掩盖病变部位，其研究结果显示银屑病患者穿衣方面受到较大影响。

英夫利西单抗是一种抗肿瘤坏死因子（TNF）-α的嵌合IgG1单克隆抗体，能与可溶性及跨膜形式的TNF-α结合，使TNF-α丧失生物活性。大量研究表明，TNF-α在角质形成细胞增殖、黏附分子对角质形成细胞和内皮细胞的表达、细胞的转运以及中性粒细胞功能的增强等方面起着重要作用。通过阻断可溶性和细胞表面跨膜TNF-α，英夫利西单抗诱导表皮T淋巴细胞浸润迅速减少，抑制黏附分子表达并使角质形成细胞增殖正常，对于中重度斑块状银屑病具有很好疗效[5,6]。英夫利西单抗治疗在患者的选择上有严格要求：银屑病皮损面积占总体表面积≥10%，PASI评分≥10分，无结核病或其他严重感染。英夫利西单抗治疗费用高昂，使用时需要充分沟通，让患者和家属了解英夫利西单抗的治疗特点，缓解其紧张情绪，提高患者信心。

英夫利西单抗治疗中重度银屑病起效快，疗效持久。本研究患者的皮损受累面积较大，PASI评分高达（18.48±5.08）分，均曾采用传统的治疗方法，通过局部和其他系统治疗难以有效控制病情，采用英夫利西单抗治疗后病情得到迅速控制。表2显示在英夫利西单抗治疗2周后有11例（35.5%）患者达到PASI50；第14周后25例（80.6%）患者达到PASI75，疗效显著。Feldman等[7]和Menter等[8]的研究表明英夫利西单抗治疗组治疗2周后34.8%患者达到PASI 50，10周后75.5%患者达到PASI 75，与本研究结果相似。而且，Rich等[9]的研究结果显示在维持英夫利西单抗治疗1年后仍有61%患者达到PASI 75，英夫利西单抗对中重度斑块状银屑病长期治疗效果显著。本研究的长期治疗效果尚需进一步观察。

英夫利西单抗治疗后，中重度斑块状银屑病患者DLQI评分下降明显，不同时间段的DLQI差异有统计学意义。治疗前DLQI为（14.74±4.67）分，患者的生活质量受到疾病较大影响。经过14周的治疗，DLQI下降了12.87分 （87.3%），降至（1.87±1.82）分，表明第14周患者生活质量只受到疾病轻度影响，而且其中有11例患者（35.5%）的DLQI评分为0，显示其生活质量几乎没有受到疾病影响。Feldman等[10]的研究中有相似的结果，银屑病患者通过英夫利西单抗治疗，第10周时患者的DLQI评分下降10分（91%），并且DLQI评分为0的患者比例为40%。提示英夫利西单抗治疗中重度斑块状银银屑病具有起效快，耐受性好，疗效持久等特点，同时可以显著提高患者生活质量。中重度斑块状银屑病已被证实对患者的功能限制和心理社会因素有重大影响[11]。既往治疗方法效果不佳和高需求的中重度斑块状银屑病患者通过英夫利西单抗治疗后，身体机能恢复，疾病症状减轻，对银屑病患者的心理和社会活动产生积极影响。

英夫利西单抗治疗中重度银屑病疗效显著，但也要注意预防药物的不良反应。英夫利西单抗的主要不良反应有输液反应；增加感染的风险，尤其是分支杆菌的感染；可能会增加发生肿瘤的风险。本组1例患者第6周英夫利西单抗治疗后发生面部皮炎，经抗组胺治疗，局部湿敷，1周后红斑消退。

病程长的患者生活质量差。由于患者为中重度银屑病，病程越长的患者会经历他人更多地排斥，反复就医会影响工作和学习，同时治疗费用高，经济负担重。患者需要承受来自疾病的折磨和来自社会、经济、家庭等方面的压力，疾病的久治不愈和反复发作均会影响患者的信心和治疗的配合度。在英夫利西单抗治疗过程中，病情稍有反复，会比病程短的患者心理波动更大，更易对治疗结果产生怀疑，导致身体和心理健康受损，严重影响生活质量。王妍妍等[12]的研究显示，病程越长的患者生活质量越差。提示需要加强对于病程长的患者治疗和护理，充分考虑患者的关注点，重视患者心理感受。通过提供心理辅导和讲座，向患者和家属传授银屑病的相关知识，加强社会支持力度，提高患者的依从性和战胜疾病的信心，帮助银屑病患者维持稳定的身心状态[13]。

本研究显示在英夫利西单抗治疗后，中重度斑块状银屑病患者PASI评分降低可以促进患者生活质量的改善。石继海等[14]对银屑病患者调查显示，随着病情严重程度增加，银屑病引起的瘙痒、疼痛和各种不适对患者的日常生活、工作学习、社会交往的影响增大，影响患者的生活质量。本研究患者通过英夫利西单抗治疗后，PASI评分迅速降低，生理功能的改善给患者日常生活带来积极影响，使其有信心参加社交和娱乐活动。患者对治疗结果感到满意，能积极地配合治疗，促进患者生活质量的诸多方面都得到提高，以工作学习和社交娱乐最为显著。提示在英夫利西单抗治疗时，加强对患者生活、心理各方面的关注和干预，从而更好地控制中重度斑块状银屑病患者病情。在病情得到好转时，及时给予充分的鼓励，帮助患者突破内心障碍, 解除顾虑,建立健康生活方式，积极应对治疗中出现的问题，以达到提高患者心理健康水平及生活质量的目的。

本研究显示中重度斑块状银屑病患者通过英夫利西单抗治疗后，疾病得以迅速控制，疗效持久安全，有效地改善了患者的生活质量[15]。通过多元回归分析可知，PASI评分和病程是影响患者生活质量的重要因素。英夫利西单抗治疗时，不仅要控制和改善患者的疾病状况，还需要关注病程长患者，进行健康教育和心理干预，改善患者的认知水平和应对能力，为提高患者生活质量提供帮助。本研究样本量较少，随着样本数量增多和观察时间延长，可以更准确分析中重度斑块状银屑病患者生活质量的影响因素，为改善患者生活质量提供指导。