口服阿维A胶囊治疗多发型角化棘皮瘤一例

董正邦，宋 昊，张 韡，孙建方

角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA），又称自愈性原发性鳞状细胞癌，是一种起源于毛囊的良性表皮假性肿瘤。本病分为单发型、多发型及发疹型3种[1]。多发型角化棘皮瘤少见，通常见于20～30岁，治疗棘手。笔者采用口服阿维A胶囊成功治疗1例老年多发型角化棘皮瘤，现报告如下。

临床资料

患者，女，78岁。因双手背及腕部多发斑块8个月，于2016年6月23日就诊。8个月前，无明显诱因患者右手背出现一绿豆大小褐色丘疹，无自觉症状；皮损逐渐增大至黄豆大小，遂于当地医院手术切除，术后组织病理提示脂溢性角化病。术后15 d，手术瘢痕周围再次出现类似斑块，并逐渐增多，渐累及双侧手背，并延及腕部。患者长期从事农业劳动，无化工物质接触史。病程中患者无淋巴结增大及体重减轻。体格检查：一般情况可，浅表淋巴结未触及增大，各系统检查未发现异常。皮肤科情况：双手背及腕部散在10余个肤色或淡红色、黄豆至核桃大小结节及斑块，部分融合，表面角化明显，部分皮损中央可见火山口样凹陷（图1a）。实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂均正常。皮损组织病理示：表面角化过度伴角化不全，棘层显著肥厚，可见多处表皮凹陷，凹陷处充满角质，表皮内细胞间水肿，少量淋巴细胞移入；真皮乳头水肿，真皮上部大量淋巴细胞、组织细胞和嗜酸粒细胞浸润（图2）。诊断：角化棘皮瘤（多发型）。治疗：阿维A胶囊10 mg每日2次口服。用药2周后皮损变薄；1个月后皮损明显缩小，阿维A减量为10 mg每日1次口服；2个月后皮损基本消退即停药（图1b）。治疗期间，患者自觉唇部干燥不适，外用保湿乳膏后好转。停药后复查肝肾功能及血脂，未见异常。继续随访4个月无复发。

图1 多发型角化棘皮瘤患者手部皮损治疗前后

图2 多发型角化棘皮瘤患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

多发型角化棘皮瘤由Smith于1934年报道。本型男性多见，部分患者有家族史，呈常染色体显性遗传。与主要累及暴露部位的单发型角化棘皮瘤不同，该型可发生于全身各处，甚至黏膜、黏膜皮肤移行部位及掌跖，数目较多，一般为3～10个不等[2]。角化棘皮瘤病因不明，日光暴露、机械性外伤、电离辐射、化学致癌物、人乳头瘤病毒感染以及遗传、免疫因素均可能是其致病因素。免疫抑制剂的使用及扁平苔藓、银屑病等慢性炎症性皮肤疾病在部分角化棘皮瘤的发病中起到一定的作用[3]。

诊断KA需要临床和组织病理紧密联系。本病无论临床还是组织病理上均须与鳞状细胞癌鉴别。临床上二者均好发于曝光部位，但鳞状细胞癌表现为菜花状溃疡性浸润性斑块。而角化棘皮瘤很少破溃，典型皮损可见表皮内陷成火山口样；与鳞状细胞癌逐渐进展不同，部分角化棘皮瘤可自愈，皮损常在6个月～1年内缓慢消退。组织病理上，与鳞状细胞癌内生性浸润性生长不同，角化棘皮瘤同时具有外生性和内生性模式，中央呈火山口样凹陷，其内充满角质物，两侧表皮呈唇样增生，结构对称，境界清楚，细胞异形性不如鳞状细胞癌明显[4]。部分抗体的免疫组化检查有助于二者的鉴别，CK17中央阳性模式提示角化棘皮瘤，而Ki67弥漫性阳性模式更倾向于鳞状细胞癌，但对于角化棘皮瘤样鳞状细胞癌，这些抗体作用有限[5]。当组织病理上二者鉴别有一定的困难时，对于可疑病例，应多考虑鳞状细胞癌的可能。

本病可自然消退，但少数患者有复发和恶化的风险，对于单发型角化棘皮瘤，首选手术切除，尤其组织病理上无法与鳞状细胞癌鉴别时。而多发型角化皮瘤病程长者很少有自然消退的倾向，因此应积极进行治疗。已报道的治疗方法有刮除、烧灼、冷冻治疗、系统用维A酸、放疗、瘤内注射化疗药物、光动力疗法以及外用氟尿嘧啶、鬼臼毒素及咪喹莫特[4]。本例患者病程8个月，皮损渐增多，从未出现消退趋势，应进行治疗。由于皮损多发，不适合手术切除，故系统给予维A酸治疗。据报道疗程1年的阿维A（剂量0.7 mg/kg）、异维A酸（剂量1 mg/kg）和维A酯均被证明为有效的治疗方法[6]。维A酸治疗角化棘皮瘤的具体机制尚不明确，可能与维A酸抑制角化、调节表皮细胞的终末分化以及增加白细胞介素（IL）-2和丝裂原诱导的淋巴细胞增殖有关[7]。本例患者经口服阿维A胶囊明显好转，不良反应轻微。