某医院前置胎盘患者术中出血相关因素的回顾性分析

蔡本硕，杜鹃

(中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004)

前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，而且常导致产时、产后不易控制的大出血，大大增加了围产期子宫切除的风险，甚至威胁产妇生命[1]。其发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%[2- 3]，近年来发病率有上升的趋势。本研究回顾性分析本科室226例因前置胎盘行剖宫产手术患者的临床资料，探讨前置胎盘剖宫产术中发生出血的高危因素，旨在为剖宫产术前的风险评估、降低产妇风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2014年11月共226例因前置胎盘行剖宫产手术的患者作为研究对象。按术中失血量进行分组，术中失血量超过1 000 ml者25例(其中14例行子宫切除术)作为试验组，术中失血量不足1 000 ml者201例作为对照组。

1.2 诊断标准

前置胎盘是指妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[4]。术前前置胎盘的最终诊断均由手术前3 d内经腹或经阴道彩超确诊。胎盘植入诊断标准：术中徒手取出胎盘困难，胎盘取出后子宫收缩较好但出血无法控制；组织病理学检查结果提示符合胎盘植入诊断(子宫平滑肌内可见绒毛组织)。本研究中子宫切除病例胎盘植入诊断为临床诊断结合病理诊断，其余病例均为临床诊断。术中出血量采用容积法和面积法综合测量。

1.3 方法

回顾性分析患者住院病历，全部病历资料均来自于中国医科大学附属盛京医院产科病房登记处、重症监护病房、手术室登记处以及孕产妇数据库。我们从患者的病历资料中采集以下可能影响剖宫产术中出血量及围产期子宫切除的数据：孕妇的年龄、是否有剖宫产史、是否有人流史、是否有妊娠晚期阴道流血、是否合并子宫肌瘤、胎盘附着的位置、胎盘与宫颈内口的关系、术中是否有胎盘植入等，同时记录每个患者剖宫产术中的出血量，从而分析上述潜在危险因素与剖宫产术中出血的关系。所有患者均由经验丰富的高年资医生进行手术。分析引起产后出血的各个因素，并进行统计学处理。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件性Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中发生出血的相关危险因素

前壁胎盘(χ2=10.027，P<0.05)、胎盘植入(χ2=32.84，P<0.05)、1次人流史(χ2=8.357，P<0.05)、≥2次 人流史(χ2=6.221，P<0.05)、1次剖宫产史(χ2=20.249，P<0.05)和≥2次剖宫产史(χ2=47.033，P<0.05)是导致术中出血的危险因素。见表1。

表1试验组与对照组患者相关危险因素比较

例

注：括号内为百分率

2.2 多因素非条件性Logistic回归分析结果

将可能影响剖宫产术中出血量的因素引入非条件性Logistic回归模型，进行多因素分析。变量进入水准为P<0.05，变量采用0、1、2赋值。结果显示，剖宫产史差异有统计学意义(P<0.05，OR=8.295)，见表2、3。

表2变量因素名称及赋值表

影响因素赋值高龄否=0,是=1剖宫产史否=0,1次=1,≥2次=2人流史否=0,1次=1,≥2次=2阴式分娩史否=0,是=1妊娠晚期阴道流血否=0,是=1子宫肌瘤否=0,是=1前壁胎盘否=0,是=1完全性前置胎盘否=0,是=1胎盘植入否=0,是=1

2.3 术中出血患者行子宫切除的相关危险因素

通过Fisher检验分析发现，在术中出血患者中，≥2次人流史(P<0.05)及胎盘植入(P<0.05)是导致子宫切除的危险因素。见表4。

3 讨 论

越来越多的研究[5]表明，随着更加有效的子宫收缩剂的临床应用、指南的应用以及新手术技术的引入，由于子宫收缩乏力导致的剖宫产术中大出血甚至子宫切除的数量将会降低，相反，因前置胎盘等胎盘病理性着床所致的术中大出血甚至子宫切除的数量将会因剖宫产率持续增加而增多。先前一些研究推测，高龄[6]、流产史[7- 9]以及剖宫产史[10]会增加前置胎盘的发生率，前壁胎盘[11- 12]以及胎盘植入[13]等是导致前置胎盘患者术中发生出血的高危因素。本研究将上述因素以及其它可能导致前置胎盘术中发生大量出血的相关因素进行单因素卡方分析，结果显示，术中出血组中有人流史、剖宫产史、前壁胎盘以及存在胎盘植入的比例明显高于对照组，即人流史、剖宫产史、前壁胎盘以及胎盘植入是前置胎盘术中发生大出血的高危因素，与Hasegawa等[12]研究一致。大量流行病学研究[14]表明,随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率随之增高。Lachman等[6]认为胎盘植入与前次剖宫产有直接关系。临床工作中我们发现，既往有人流史及剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘附着于子宫前壁时更易发生胎盘植入，其具体原因尚不清楚，可能由于人流及剖宫产时的宫腔操作导致子宫前壁肌层及内膜受损，瘢痕形成，当再次妊娠时，胚胎一旦种植于子宫前壁瘢痕处，由于局部愈合不良，血供不足，绒毛及胎盘容易侵入子宫肌层甚至浆膜层，从而发生胎盘植入。即人流及剖宫产史、前壁胎盘及胎盘植入三者互相关联，互为因果，也许均不是导致前置胎盘术中发生出血的独立因素。因此，本研究将以上4个因素及其它可能导致前置胎盘术中发生出血的相关因素引入非条件性Logistic回归模型，进行多因素分析，以排除各因素间的相互干扰。结果显示，剖宫产史是导致术中发生出血的独立高危因素。

表3非条件性Logistic回归分析结果

危险因素回归系数标准差Wald值P值OR值高龄-1.1320.6433.0990.0780.322剖宫产史2.1160.51217.0810.0008.295阴式分娩史1.2440.7822.5340.1113.470人流史0.1870.2950.4010.5271.205妊娠晚期流血0.1490.5180.0830.7741.161子宫肌瘤0.4970.8180.3690.5441.644前壁胎盘-0.4890.5600.7600.3830.614完全性前置胎盘1.1601.0891.1340.2873.190胎盘植入1.1330.6213.3340.0683.106

本研究还对术中出血组中行子宫切除的相关因素进行了分析，结果显示，2次或以上人流史及胎盘植入是导致子宫切除的高危因素。据此我们推测，反复多次人流等宫腔操作会对子宫内膜造成损伤，从而导致瘢痕形成或子宫内膜萎缩，在此基础上，一旦再次妊娠且发生前置胎盘时，由于子宫内膜损伤严重，血供不足，更容易发生胎盘植入，而前置胎盘一旦合并胎盘植入，则术中发生大出血及子宫切除的几率将明显增加。

表4子宫切除组与保留子宫组患者相关危险因素比较例

注：括号内为百分率

综上所述，严格掌握剖宫产指征、降低剖宫产率是减少再妊娠时发生前置胎盘及胎盘植入的重要措施。随着二胎政策的开放，既往有剖宫产史再次妊娠的孕妇增多，积极做好宣教、尽量避免人流等宫腔操作，是降低前置胎盘胎盘植入的举措之一。对于有剖宫产史及反复人流刮宫史的前置胎盘患者，要视为术中出血的高危人群，要高度警惕，做好充分手术风险评估，必要时进行产科、妇科、泌尿外科、输血科及麻醉科多学科会诊，预见其可能发生的术中出血的情况，做好充分的抢救准备，争取降低子宫切除率及围手术期并发症，降低孕产妇的死亡率。另外，由于本研究样本例数较少，特别是试验组仅有25例，且术者水平略有差异，因此，对于剖宫产术中出血相关危险因素，尤其是子宫切除相关危险因素的分析可能存在一定的局限，有待今后更大样本量的研究加以证实。