应用六西格玛管理缩短住院急诊标本报告时间

苏光建 李丹 肖燕萍 彭伟 陈燕

急诊检验是指患者病情恶化时临床医生对其进行抢救、诊断、治疗时所急需进行的紧急检验，是检验的重中之重，如不能及时出报告，将可能严重影响临床对急症患者的诊疗，甚至威胁患者的生命安全。因此，临床医生和患者在关注检验结果准确性的同时也极为关注检验结果是否及时发布[1-3]。如何缩短急诊检验报告时间，满足临床医生诊疗要求，是检验科始终关注的问题。标本周转时间（turnaround time, TAT） 包括从医生开出检验申请至检验科发布报告等一系列环节所需的时间，参与人员和部门较多，管理难度大，特别是检验前需要医院领导及各相关部门的配合，而检验科能控制且较好改进的环节是收到标本至报告发布的过程，我科尝试将六西格玛管理方法应用于该过程，以缩短急诊标本检验时间，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用六西格玛管理的5个阶段，即定义、测量、分析、改进、控制 （DMAIC）[4-5]，利用实验室的信息系统（Laboratory Information System，LIS）提取2016年8月—2017年8月我院住院急诊血常规、生化、凝血标本的申请、采集、接收、录入、审核等过程的时间节点数据，进行分析。

1.2 方法

1.2.1 定义阶段 根据三级医院评审标准实施细则（2011版）的规定，急诊检验项目应在规定的时间（临检项目≤30 min，生化、免疫项目≤2 h）内报告，且达标率应≥90%。本项目定义为缩短住院急诊标本的检验报告时间，使住院急诊标本TAT符合率≥90%。

1.2.2 测量阶段 根据检验信息系统进行数据收集，收集2016年8月—2017年8月所有的生化、血常规、凝血住院急诊标本，提取LIS系统记录的采样时间、接收时间、录入时间、审核时间、接收人、录入人、审核人等信息。利用excel处理数据，将未接收的标本（接收时间和录入时间一致）和未采集确认的标本（采集时间、接收时间和录入时间一致）剔除，对满足要求的标本进行相关数据分析。

1.2.3 分析阶段 （1）影响因素分析。经过组织团队成员进行头脑风暴，认为一般情况下影响本项目急诊标本TAT的因素主要有标本量、交接班流程、标本流转程序、检验者、仪器等，制作鱼骨图，如图1。 （2）具体因素分析。①时间段分析：早上7：30-8：00的急诊标本不合格率比较低，主要涉及流程安排不合理外，还涉及人员安排不合理、标本量大等因素。②人员因素分析：主要涉及检测人员（即值班人员）的不同，因责任心、操作技能、工作熟练度的不同导致每个人在完成急诊标本检测时合格率不一样。③仪器设备因素分析：头脑风暴中涉及仪器设备的因素主要有仪器检测速度、仪器数量、仪器故障、通讯故障、仪器前处理、试剂准备等方面。目前在我科仪器数量固定的前提下，我们分析了仪器的检测速度和急诊标本数量之间的关系，检测血常规和凝血的仪器完全可以满足急诊标本的使用，而检测生化的仪器在6：30-7：30时间段平均接收超过40个标本，接近仪器最大可检测的能力。因此得出结论仪器的检测能力/标本数量是影响6：30-7：30这个时间段的另两个重要因素。其它如仪器故障、通讯故障等影响检测时间的因素属于偶发且难以避免的因素，不予细考虑。而仪器前处理和试剂准备属于可控因素，我们将在改进中对此进行整改。④标本因素分析：头脑风暴中涉及标本的因素主要有标本数量、标本标识、标本前处理、结果复查、急诊项目设置等方面。其中标数量决定于临床医生对患者病情评估的需要，为不可控因素；实际工作调查中发现因标本标识不清而导致急诊标本TAT延时的问题较少。结果复查导致TAT延时主要涉及血常规，为不可控因素。在标本因素中检验科可控制的因素主要是标本前处理时间和急诊项目设置两个方面。标本前处理主要标本从接收到上机检测的整个过程，包括标本接收、离心、录入、上机等步骤，在此过程除操作需固定消耗的时间外，还涉及操作人员在各步骤间的逗留时间和操作技能不熟练等。急诊项目设置和仪器的检测能力相辅相成，根据③仪器设备因素分析可见，目前影响检验科仪器检测速度的主要是生化项目的设置。通过对急诊项目进行优化，将会大大缩短单个标本的检测时间，同时大大增加每台仪器每小时的检测数。（3）关键因素确定。对影响因素采用六西格玛管理统计分析工具进行分析，确定关键影响因素包括：①交接班制度不够完善；②标本接收后流转流程不合理；③急诊标本检测顺序不合理；④急诊标本标识不清；⑤操作人员急诊意识不够强；⑥操作人员技能不熟练；⑦岗位人员安排不合理。

1.2.4 实施改 进针对找到的关键影响因素，对流程实施改善。（1）接收及接收后的流程优化：减少标本自接收到录入的时间，通过优化标本流转、加强操作人员急诊意识，控制标本流转时间。（2）完善交接班记录：制定《急诊标本交接班记录表》，定期检查完成情况，进行人员检测能力评估。（3）检测流程优化：依据我院急诊标本送检的特点，早上6：30—7：30时间段因标本数量较多，仅值班人员一人完成时工作量较大，因此科室制定早班标本处理流程，对生化标本优先处理，尽早上机检测，尽量避免单位时间大量标本上机。（4）加强培训、监督：加强操作人员标本仪器等处理熟练度培训；安排专人定期检查住院急诊标本TAT，进行实时通报，提高操作人员急诊意识。

1.2.5 控制阶段 为了巩固改善的成果，对各项关键影响因素制定了控制措施，主要是通过检查，反馈，整改。每月专人负责抽查急诊标本TAT完成情况，对不合格标本落实到人，查找原因，为整改提供依据。

1.3 观察指标

TAT合格率：本研究中TAT=审核时间-接收时间，以血常规≤30 min，生化、凝血≤2 h为合格标准，将统计得出的合格例数除以该项目统计的总例数，乘以100%，即为该项目的TAT合格率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件统计分析比较改进前后的效果变化,数据进行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 改进前后住院急诊标本TAT合格率变化[n（%）]

2 结果

通过规范人的行为、完善工作流程、提高仪器使用效率等，保证整改后的方案能使住院急诊标本TAT合格率达到要求。整改后，经过1～2个月的运行，取得了良好的效果，血常规、生化、凝血的住院急诊标本的TAT合格率分别达到了91%、95%、98%，较改善前分别提高了36%、14%、10%，见表1。

3 讨论

在当前检验标本日益增长的情况下，检验科承担着巨大的标本检测工作，医生、患者对检验报告时限的要求越来越高，因报告不能满足需求的投诉也随着增多，这直接影响了检验科的满意度和医院的形象。

6 Sigma是一个基于客观数据分析，采用严格的方法步骤，以用户的满意为目标的管理方法。其在原因分析时进行头脑风暴、将整改措施贯彻到每一位员工，并持续改进，这在医院管理特别是检验科管理中具有很大的应用价值。六西格玛作为医院管理的有效手段，在缩短急诊卒中患者影像检查绿色通道时间、等待总检结论平均时间、门诊西药房患者取药等候时间、急诊病人转住院时间等方面都取得了良好成效[6-9]。同时六西格玛质量管理理论也是实验室质量管理的有效工具，有助于临床实验室检验质量水平的持续改进[10],实现实验室检测项目质量管理个性化和精准化[11]，更好地保证检测质量[12]，在实验室试剂、仪器等性能评价中亦有很好的应用价值[13-14]。

在日常检验工作中，TAT 太长会造成试验申请重复、急诊试验增加和住院时间延长等不良后果[15]。定期监测TAT，包括中位数、第90百分位数（P90）和阈外值个数是缩短TAT的重要方法，及时发现并解决导致TAT延长的不良因素，并针对具体原因采取纠正措施[16]。运用精益六西格码的方法，对复杂的检验流程进行了详细梳理并从中发现了很多问题，可有效提高临床检验效率[17]。基于六西格玛的优势及以上应用，我科尝试将6 Sigma管理方法应用在缩短住院急诊标本检验报告时间中，通过客观调查和科学分析，在项目实施过程中，群策群力，汇集大家的智慧，找到了很多平时不起眼但却是关键因素的问题，并针对这些原因提出措施进行整改。通过优化流程、完善相关制度、人员培训、日常监督等，血常规、生化、凝血等住院急诊标本的TAT合格率较整改之前明显提高（P＜0.01）。

项目完成后，大幅提高了检验科对急诊标本的检测能力，得到了临床医生的认可，使临床能更及时对患者的急症进行处理。项目直接使患者受益，同时对检验科其它类似的项目也有很好的参考价值和指导意义，使检验科在管理上真正做到持续改进。

图1 影响住院急诊标本TAT原因