复发性甲状腺结节手术中侧方入路的解剖应用

唐唯 俸瑞发

【摘 要】 随着甲状腺结节的检出率不断增高，需要行甲状腺手术的患者也日渐增多，而未行甲状腺全切或者甲状腺恶性肿瘤的患者术后的结节复发率高达40%。因为再次手术中伤口挛缩、纤维化和疤痕组织对甲状腺叶的结构解剖包括RLN解剖有显著影响，本文通过对比相关研究，介绍了甲状腺再次手术中侧方入路的解剖应用及优势。

【关键词】 复发；甲状腺手术；侧方入路

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）14-298-01

在目前的甲状腺医疗界，甲状腺全切除术通过完全性的切除甲状腺组织，给甲状腺结节提供了根治性的手术治疗，从而使甲状腺结节复发的风险完全消除。Cappellani[1]等人曾提到过复发性甲状腺肿最好的治疗方式是通过首次手术时行甲状腺全切除术来进行预防。甲状腺全切除术是一种可以安全性较高的手术，永久性并发症发生率低，从而避免了未来复发和再手术[2]。尽管许多外科医生现在选择全甲状腺切除术，传统的双侧甲状腺次全切除术是为了减少手术风险，并保留一小部分组织来维持甲状腺功能[3]。不幸的是，甲状腺次全切除术在很长一段时间后对一些患者来说具有相当高的复发风险。结节性甲状腺肿经次全切除后，在长期随访[4]时复发的几率高达40%，甲状腺非全切的手术患者在术后8-20年的时间里，2% - 70%的病例会复发。对于复发性结节全切的数量比首次就进行全切的患者的数量还要多。在复发甲状腺结节的外科手术病例中，由于以前的原发性手术造成的瘢痕和紊乱的解剖需要在重做手术时进行综合解剖，这可能增加手术并发症的风险。在一些研究当中[5]，中线的严重瘢痕促使其在相当多的患者中采用侧向入路进入甲状腺叶。

甲状腺结节的手术治疗为首次或是再次与RLN发病率的显著风险相关[6]。从应用解剖的角度来看，喉神经损伤，尤其是喉返神经和喉上神经麻痹是引起声音变化相关并發症的最重要原因。由于存在疤痕组织和神经从正常位置移位，RLN在甲状腺再手术中很容易受到损伤。Richer和Wenig[3]曾提到，再次手术的高风险和对术者的要求，使其在首次治疗中即采取甲状腺全切的手术方式。然而，在残留或复发的情况下，甲状腺再手术是不可避免的。在目前的一系列复发性疾病的外科手术中[5]，我们明确的相比第一手术时手术解剖学上的显著变化。完全了解由于以前的手术造成的解剖紊乱，并在二次手术时对紊乱的结构进行解剖和辨认，可以手术并发症出现几率降到最低。由于解剖结构的变化，可以采用侧向入路对甲状腺残余腺体及周围结构进行解剖。这种方法沿着胸锁乳突肌的内侧边界进入而不是通过前中线疤痕进入甲状腺手术操作范围，从而可以将带状肌保留。在本文中，胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌之间的侧向入路，减少了纤维化、瘢痕组织和伤口对手术带来的影响。

再次手术中，颈部RLN发现解剖上的变化。在正常的解剖中，RNL位于内侧，位于甲状腺叶后方。位于外侧且表浅的后返神经是罕见的。有时，较大Zuckerkandl结节的存在可能会影响到未经手术处理的RLN的位置。51%的甲状腺叶存在较大的ZT结节且位于前面， 6%的病例[8]中ZT结节位于前外侧表面。在原发性甲状腺切除术病例中，RLN的浅表、外侧病程的发生率为6%-7%[9]，[10]。然而，我们在重做手术中观察到的伤口挛缩、纤维化和疤痕组织对甲状腺叶的结构解剖包括RLN解剖有显著影响。此外，根据一些的研究结果[5]，我们可以推测，复发性甲状腺肿肿块和纤维化过程在手术后的逐渐增长可能会时RLN的解剖位置发生变化。甲状腺再手术增加了损伤RLN的风险，因为存在疤痕组织和神经从正常位置的偏移[7]。研究结果显示[5]，二次手术的造成的解剖结构上的改变使得超过四分之一的神经表现出侧向移位。与正常解剖结构比较，我们在残余腺体的侧边发现RLN。RLN的识别和保存是甲状腺再手术过程中最大的挑战，因为由于RLN位置的改变，无论是保存还是识别都是困难的[3]。在甲状腺再手术中，RLN可能向任何方向移位。因为残余的甲状腺组织在神经附近生长，使其偏离了原有的生长路径。在甲状腺次全切多年后的复发性肿块中[11]，RLN粘附于甲状腺肿外侧包膜最常见。在一项系列研究中[5]，26.2%的RLN是在残余组织的侧面和表面位置被识别出来的。根据我们的结果，在再次手术中，RLN可

通迅作者：俸瑞发，男，196906，广西桂林，乳甲外科，研究方向：乳腺甲状腺肿瘤的临床诊治及相关研究。

以在侧面移位，并附着于残余甲状腺包膜。在这种情况下，神经被残余腺体的增长所拉伸，可能被误认为纤维化带，细韧带和血管。如有没有正确的识别，将会损伤的风险。在继发性手术中使用术中神经监测，是手术中暴露神经的一个很好的辅助物，同时证实RLN功能的存在。在手术开始时，R1信号的探查能够确认其功能的存在，通过解剖证实其视觉上的完整性，此为术中识别的一个金标准。手术结束时，用IONM验证神经功能完整性（R2信号和V2信号），从而证实神经的未造成损伤

综上所述，因为解剖结构的变化，再次甲状腺手术难度大大增加，而侧方入路进行解剖等不失为一种更优的选择。

参考文献

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