PDCA在提高病例分型填写质量中的应用

邹秋琼 刘巍巍

【摘 要】 病例分型作为病案首页中的一项重要指标，其填报质量直接关系到医院的病种结构。该文采用PDCA的方法对广州市某部属三甲医院病案首页中病例分型的填写情况进行系列整改。整改后数据质量得到明显的改善，有利于医院的病种结构管理。

【关键词】 PDCA；病案首页；病例分型

【中图分类号】R715 【文献标志碼】

A 【文章编号】1005-0019（2018）14-191-01

Application of PDCA in improving the quality of case classification

ZOU Qiuqiong LIU Weiwei

Department of Blood Transfusion， First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangdong 510080， China

Abstract As an important index in the front page of the medical records， the quality of the case classification was directly related to the structure of diseases in a hospital. In this paper， PDCA method was used to rectify the case classification in the first page of the medical records of a third-class hospital in Guangzhou. The quality of data has been improved obviously after rectification， which is conducive to the management of disease structure in hospitals.

Key words：PDCA； The front page of medical records； Case classification

随着DRGs的普及和病种分值付费工作的推进，病案首页作为患者诊疗信息的浓缩[1]，近来得到普遍的关注。尤其是首页的内涵质量，也越来越受到重视。病例分型是新版病案首页中新增的重要指标，分为一般（A）、急（B）、疑难（C）和危重（D）。分型的依据是住院患者的病情复杂程度、诊疗难度、是否需紧急处理和预后等。其中CD率能够反映医疗机构的病种结构，已经成为衡量医疗机构诊治水平的重要参考指标。国家级区域医疗中心设置标准要求CD率不得小于50%[2]。

1 计划阶段（Plan）

1.1 存在问题 从2012年10月起，该院全面启用了新版病案首页。根据三级综合医院评审的要求，需要对首页质量进行持续整改，且成效显著。通过对某部属三甲医院2014年第3季度病例分型的填写情况进行分析，其CD率仅5.7%，远远低于国家级区域医疗中心的要求，也不符合该院的真实情况。

1.2 分析原因

1.2.1 未建立完善的首页监管体系 现代医院管理首先应该从建立制度入手，由于缺乏完善的首页质控制度，医护人员并没有意识到首页质量的重要性。奖罚措施的缺失和管理部门监管的缺位，使得病案首页的改进工作无法深入推进。

1.2.2 临床思想上不够重视 临床没有充分意识到病例分型的重要性，通常由低年资住院医师、研究生或者进修医师书写。由于工作经验不足和技术水平有限，而上级医师又没有做到严格审查，导致病例分型的准确性较差。

1.2.3 宣传培训效果不佳 新版首页启用初期，虽然医院开展了数次全院范围的培训。但培训内容并没有针对容易出错的指标进行深入讲解。临床参与培训的热情也不高，参加培训通常是敷衍了事。培训完后，临床科室对重点指标的概念还是不够清晰，培训没有达到预期的效果。

1.2.4 信息系统质控功能不够完善 电子病案首页的建立和新版病案首页的启用是同时推进。建立初期，信息系统的首页质控功能不够完善，缺漏项和有逻辑错误的病案首页都能够提交。例如，患者做了三四级手术，病例分型仍选择“一般（A）”。

1.3 制定目标 根据国家级区域医疗中心评价标准的有关要求，通过限期整改，保证病例分型的填写准确性显著提高，其中CD率应提高至50%以上。

2 执行阶段（Do）

2.1 建立健全首页监管体系 将病案首页的质控纳入到全院医疗质量评价体系中，每季度在全院例会上通报病案首页质控情况。通过医院病案管理委员会，修订完善系列规章制度，包括《病历管理规定》、《病历书写基本规范实施细则》和《住院病历质量管理奖惩规定》等，明确规定病案首页质量的责任人、填写要求和奖惩措施[3]。病案首页的监管重心应该在运行病历中，事中监管的效果明显优于事后的控制。

2.2 加强首页的培训和考核 制定了《首页重要指标填写指引》并下发到各个临床科室，对病例分型等重要指标的概念及其填写要求进行解释，并附加案例予以说明，指导临床进行规范填写。此外，设立培训登记和考核制度，考核结果及时向临床科室反馈。真正将培训和考核落到实处，并不是简单的走过场。

2.3 改进信息系统的质控功能 增加信息系统的完整性检查及逻辑判断功能。在病案首页的填写过程中，每个重点指标旁边都有相应的填写提示，提交保存时，系统进行完整性检查和逻辑判断。例如，有抢救的患者，相应的病例分型只能选择C或D型。实现了信息系统的自动核查。

3 检查阶段（Check）

建立健全病案首页的抽查机制，实行常规检查与重点检查相结合、定期检查和随机抽查相结合的全面抽查制度，逐步提高病例分型的准备率。将发现的问题进行汇总分析，每月上报给质控部门，并且在每季度全院例会上进行通报。

4 处理阶段（Action）4.1 经济处罚与全院通报并重 《住院病历质量管理奖惩规定》中明确规定了住院病历书写质量的处理标准，不仅包括经济处罚的形式，如对相关责任人扣发奖金，专科主任扣发行政补贴等，还有在全院例会上通报的形式。通过实践总结，充分证明全院通报的形式，能够提高临床科主任和全体医护人员对病案首页中病例分型等指标的重视，从而改善病例分型的填报质量。4.2 定期向临床反馈和沟通 每月对病例分型等重要指标进行抽查，并将统计结果上报给质控部门，在全院例会上进行通报。同时要求病例分型填写准确性较差的科室提交整改方案，经科主任与护士长双签名后报送至病案科，并进行后续跟踪整改效果。针对连续几个月整改效果不佳的科室，通过和临床科主任、护士长进行专题交流，帮助临床科室寻找原因和提供相应的对策。

5 结束语

通过对2014年第4季度和2015年第一季度的CD率进行统计，病例分型的填写准确性得到明显提高，CD率从5.7%逐步提高至50.5%，这个数据才符合我院作为国家级区域医疗中心的定位。整改的目标并不是盲目提高CD率，而是按照实际情况反映医院的病种结构。通过总结发现，部分病区CD率太高，这还需要我们能够根据患者的实际情况判断病区是否真实反映病种收治情况。

病例分型不仅能够反映医院病种的收治情况，还能在医院评审评价中发挥作用。只有让临床科室充分意识到该指标的重要性，才能保证其填写的准确性。

参考文献

[1] 明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案，2013，14（7）：12-13.

[2] 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[S].2011：160.

[3] 刘骏峰，杜剑亮，龙思哲.PDCA循环法在提高病案首页重点指标填写质量中的应用[J].医学信息，2015，（33）：163-163.