脉压变异度在双向Glenn术后容量管理中的应用研究

姚俊平 韩 喆 温林林 王建明 谷疆蓉 金立臣

动脉压力波形分析技术(pressure recording analytical method，PRAM/Mostcare)已被作为微创的血流动力学监测方法得到较多应用，其中的脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)对容量的反应较为敏感，特别在成人患者，已经有了比较确定的正常参考范围，一般认为PPV>15%是提示容量不足的临界值[1]。在儿童患者中一般也是将此作为容量不足的反应，但先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)术后，结构上的改变可能使有效血管床面积亦有所改变[2]，因此整体上带来的血流动力学变化因病种、术式的不同而明显不同。腔静脉-肺动脉端侧吻合术(bi-directional cavopulmonary connection，Glenn)是目前治疗肺缺血性先心病的主要术式，术后肺血容量增加，PPV在反应其容量改变时很可能有着不一样的标准。本研究将先天性室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)修补术后的患儿作为对比，探索Glenn术后PPV在反应容量时的变化情况。

资料与方法

1.一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准。我院2015年1月至2017年5月,收治的所有功能单心室行双向Glenn术的患儿，剔除术后吻合口梗阻者(吻合口流速>1.0m/s)，共入选25例，其中男性12例，女性13例，年龄7个月～4岁2个月，中位值23个月，体质量8.0～17.5kg，平均(13.0±3.2)kg；同期体外循环下行单纯VSD修补术的患儿，剔除残余分流者，共入院29例，男性14例，女性15例，年龄5个月～5岁10个月，中位值23个月，体质量7.0～18.5kg，平均(11.9±3.9)kg，分为Glenn组和VSD组。

2.研究方法 所有患儿术中均穿刺左挠动脉，压力套装泵入淡肝素水(500U加入500mL的0.9%氯化钠溶液)2mL/h持续冲洗动脉，经压力传感器连接意大利Vytech公司生产的Mostcare监测仪，选用儿童模式，输入患儿体质量、身高，连续监测收缩压、舒张压、平均动脉压(mean pressure，Pmean)、心率(heart rate，HR)、心输出量、外周阻力以及PPV、心脏循环效率(cardiac cycle efficience，CCE)、最大压力梯度(maximum pressure gradient，dp/dt)等参数至术后12h，同时记录中心静脉压(central venous pressure，CVP)，Glenn组通过下腔静脉测定，VSD组通过上腔静脉测定。Mostcare中的CVP值根据实测值随时进行校准。以平均动脉压50～90mmHg (1mmHg=0.133kPa)、中心静脉压6～11mmHg，并维持CCE-0.3～+0.3，dp/dt 0.8～1.4mmHg/msec为目标进行补液及血管活性药物治疗。将Mostcare数据导入计算机，采集术毕(T0)、术后1h(T1)、术后3h(T2)、术后6h(T3)、术后12h(T4)的数据进行PPV的对比分析。

3.统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。采用Mann-Whitney非参数检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患儿一般资料

结 果

两组患儿性别、年龄、身高、体质量差异无统计学意义(P>0.05，表1)。各节点两组间Pmean、HR、CVP差异无统计学意义(P>0.05)；dp/dt值均维持在0.8～1.4mmHg/msec，CCE值均维持在-0.3～+0.3；Glenn组各节点PPV值明显低于VSD组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)；Glenn组术后12h内PPV中位值8.6%，最小值4.5%，最大值15.9%；VSD组术后12h内PPV中位值16.0%，最小值11.3%，最大值26.7%。

讨 论

表2 两组各节点PPV、Pmean、HR、CVP的比较

注：PPV代表每搏变异度；Pmean代表平均动脉率；HR代表心率；CVP代表中心静脉压。Z0为T0节点各项目两组间比较的统计量，P0为T0节点各项目两组间比较的P值；Z1为T1节点各项目两组间比较的统计量，P1为T1各项目两组间比较的P值；Z2为T2节点各项目两组间比较的统计量，P2为T2各节点各项目两组间比较的P值；Z3为T3节点各项目两组间比较的统计量，P3为T3节点各项目两组间比较的P值；Z4为T4节点各项目两组间比较的统计量，P4为T4节点各项目两组间比较的P值。PPV在两组间5个时间点均P<0.05

1.机体脉搏曲线幅度随呼吸会出现变化，在容量不足时尤为明显， 因此可以通过监测脉压的变异度来反映机体容量的改变[3-4]。Mostcare应用压力记录分析法(pressure record analyticalmethod，PRAM)，即通过分析患者外周动脉压力波形，获取PPV等参数，动态反应机体容量的变化[5]。Mostcare中还提供了心搏量变异度(sdtroke volume variation，SVV)参数，同样是反应容量的常用参数，但是需要首先计算得到每搏量，才能得到的SVV参数[5-6]。因此PPV 相比SVV更可靠，故本研究选取PPV作为容量指标。

2.先天性心脏病术后因结构的改变、体外循环及超滤的影响机体容量变化幅度巨大，容量指标是术后非常重要的观察内容。特别是双向Glenn术，具有更为特殊的血流动力学[2,7]。该术式绕过复杂的心内结构，将上腔静脉和肺动脉吻合，是治疗难以解剖矫治的肺血少型复杂先心病的有效术式[8]。双向Glenn术使体静脉回流的1/3直接分流入肺进行氧合，明显改变了心脏原有的容量负荷，右心房容量明显减轻，右心室前负荷降低约35%～45%，因此术后对容量需求较大[8-10]。而目前用来指导术后补液的一般是监测上腔静脉(即肺动脉脉压力)维持在15～20mmHg，以及下腔静脉压力，维持在5～10mmHg，同时监测患儿颜面、上半身浮肿情况[2,8]。而这些指标容易受上腔静脉与肺动脉吻合口、肺血管痉挛等影响。

3.实际上所谓容量虽然是指前负荷，但其影响的结果是体动脉血中有压，因此直接通过体动脉压来反应容量的充足更加直接、准确。故在反应容量上PPV较监测腔静脉系统的压力具有明显优势[5]。目前在成人重症监护、小儿重症监护的临床应用中一般将PPV>15%作为容量不足的临界值[1]。室间隔缺损修补术后，左向右分流消失，体循环血容量较术前增加，因此术后对容量需求少，对前负荷的变化不敏感，PPV作为容量指标临界值应适当增加。本研究结果显示VSD术后在维持正常的中心静脉压、平均动脉压、最大压力梯度以及心动效率值时，PPV的值维持在11.3%～26.7%，中位值16.0%。也就是VSD术后PPV值大于此范围以上时才有可能提示存在前负荷减少。而Glenn术正如前所述有着明显异于一般左向右分流型先心病的血流动力学，术后右心室容量减少，但左心室输出并没用增加，只是氧合血量的比例增加而已[11-12]。而术后肺循环开放增加了有效血管床面积，使整体血容量相对减少[2]。因此双向Glenn术后对容量需求多，对前负荷的变化敏感，PPV作为容量指标临界值应适当减小。本研究结果显示双向Glenn术后在维持和VSD相近的中心静脉压、平均动脉压、最大压力梯度以及心动效率值时，PPV的值维持在4.5%～15.9%，中位值8.6%。也就是双向Glenn术后PPV值若大于该值时就已经可能提示存在容量不足。有报道称双向Glenn术后往往需要补充相对较多的液体量[2,8]，而VSD术后对容量的需求并不明显，这与本研究提示的结果是相符的。

在维持CCE在-0.3～+0.3之间，即心脏做功耗能最少的情况下[13-14]，Glenn组术后PPV值逐级增高，趋向一般正常值15%改变，这可能与Glenn术后肺血容量增加，患儿肺容量向正常肺血容量改变有关。此外也可能与术后的呼吸状态有关。T0、T1患儿完全处于镇静状态，机械辅助通气，PPV值的变化较小；T2、T3是患儿开始清醒、逐渐出现自主呼吸并脱离呼吸机的时间断，PPV值变化增大；术后12小时即T4患儿一般已脱离呼吸机，PPV值的变化在完全自主呼吸下继续增大。

综上，PPV作为Glenn术后的容量反应指标，和VSD修补术后不同，不能将PPV值>15%作为容量不足的临界值，实际临床工作中应引起注意。但该研究样本量较少，不能确定双向Glenn术后容量不足时准确的PPV临界值，有待大样本的资料进一步研究总结。