体位性低血压与持续性心房颤动的关系

施 雯 常三帅 沈开宇 杨志云 董建增

体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)是自主神经功能紊乱的一种表现方式。当自主神经系统不能通过有效的反射性交感神经兴奋及迷走神经抑制增加心率及心肌收缩力，以代偿因体位变化导致的回心血量减少引起血压下降时，即有体位性低血压的发生。对于体位性低血压，目前尚无统一的诊断标准，通常认为从卧位转为立位3min内，出现收缩压下降≥ 20 mmHg和(或)舒张压下降≥ 10mmHg，或在直立倾斜试验中至少60°情况下，并在3min内出现上述血压变化，可伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征，可诊断为体位性低血压[1]。体位性低血压的发生通常与神经变性疾病、年龄增长、慢性心力衰竭等有关，其也常发生于高血压和糖尿病伴周围神经及血管病变人群[2]。目前认为体位性低血压可增加多种心脑血管疾病的发病风险及死亡率，同时也是中老年人跌倒的危险因素之一，对中老年人的生活质量带来了很大影响[3-5]。

心房颤动(atrial fibrillation, AF)简称心房颤动，是一种常见的快速型心律失常，是缺血性脑卒中的重要危险因素[6]。在我国30～85岁的居民中，心房颤动的发病率可达0.77%[7]。目前的研究认为，心房颤动的发生与年龄增长、性别、肥胖、吸烟、饮酒及伴有高血压、糖尿病等基础疾病或伴有其他原发性心脏疾病相关[8-9]。也有研究表明，交感或副交感神经功能异常也是心房颤动发生及维持原因之一[10-12]。对于持续性心房颤动患者，其自主神经功能异常及因心房颤动心律所导致的心脏泵功能降低是否会合并存在体位性低血压，目前国内外相关研究尚缺乏。本文旨在通过对持续性心房颤动患者及非心房颤动患者平卧位及直立位多次血压的测量，明确体位性低血压与持续性心房颤动是否相关。

资料与方法

1.研究对象 本研究共入组患者366例，其中心房颤动患者连续入选2016年12月至2017年3月,于我院心内科病房诊断为“持续性心房颤动”为进一步行导管射频消融术住院的患者共181例，非心房颤动患者连续入选2017年1月至2月为行拔罐、针灸等中医保健项目于社区医院中医科门诊就诊患者共185例。入选标准：年龄≥18岁。排除标准:①存在帕金森病、脑干损伤、脊髓损伤、格林巴利综合征、多系统萎缩等原发性中枢神经系统损伤患者。②存在肝硬化患者。③发热、感染状态患者。④肾功能不全需透析治疗的患者。⑤平卧位收缩压<90mmHg且舒张压<60mmHg的患者。⑥存在其他种类心律失常的患者。⑦正在服用a受体阻滞剂的患者。⑧继发性高血压患者。⑨妊娠或恶性肿瘤患者。

2． 研究方法 (1)血压测量方法：本实验由经培训合格的住院医师2人完成，包括收集患者基线资料及卧立位血压的测量。血压测量首先使被测者于室温下，安静状态下平卧位休息≥5min，由住院医师使用欧姆龙电子血压计HEM-7051测量患者平卧位上臂血压及脉率，测量后使被测者主动由平卧位转换为站立位，由同一位住院医师测量被测者直立后0.5min、1min、2min、及3min血压及脉率。

(2) 基线资料收集:收集患者基线资料调查表设计包括：两组患者性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史，是否伴有糖尿病、冠心病、脑梗死、心功能不全等疾病及目前用药情况(包括倍他乐克类、ACEI类、ARB类、CCB类等降压药)。

(3) 体位性低血压诊断标准:本实验采用1996年美国自主神经科学学会和美国神经病学会的诊断标准：从卧位转为立位3min内，出现收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg即诊断为体位性低血压。因基础血压值不同，对于伴有卧位高血压患者，以收缩压下降≥30mmHg作为体位性低血压诊断标准[1]。

3.统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；重复测量数据利用重复测量数据的统计学检验方法处理；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；采用多因素 Logistic回归分析患体位性低血压的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.患者基线情况 心房颤动组共入组患者181例，男性共131例(72.4%)，平均年龄(58.9±11.0)岁，非心房颤动组共入选患者185例，男性90例(48.6%)，平均年龄(57.5±14.1)岁。两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。两组间平卧位收缩压(systolic blood pressure, SBP)及舒张压(diastolic blood pressure, DBP)值均差异无统计学意义(P>0.05)。心房颤动组中诊断体位性低血压共39例，体位性低血压患病率21.6%。非心房颤动组中诊断体位性低血压共24例，体位性低血压患病率13.0%，两组间患病率差异有统计学意义(P=0.021)，见表1。

表1 心房颤动组及非心房颤动组对比

2.心房颤动患者及非心房颤动患者中体位性低血压人群血压比较 心房颤动组体位性低血压患者共39例，非心房颤动组体位性低血压患者共24例。比较这两组体位性低血压患者平卧位及直立后4次血压测量中，每次测量的平均血压值随体位改变的变化情况，见图1。两组体位性低血压患者的平均收缩压随体位改变的差异无统计学意义(P=0.405)，平均舒张压随体位改变的差异有统计学意义(P=0.002)。

图1 两组中体位性低血压患者平均血压变化比较 A:SBP变化；B:DBP变化

3.体位性低血压危险因素的多因素分析 比较OH组和非OH组的患者基线特征，OH组平均年龄高于非OH组(P<0.05)，高血压未控制率高于非OH组(P<0.05)，持续性心房颤动患病率也高于非OH组(P<0.05)。应用Logistic回归分析校正了年龄、性别、BMI、年龄、降压药物及合并危险因素等后发现，持续性心房颤动(OR=2.525,95%CI: 1.256～5.076,P=0.009)、年龄>60周岁(OR=2.125,95%CI: 1.163～3.880,P=0.014)及高血压未控制(OR=2.416,95%CI: 1.276～4.575,P=0.007) 是体位性低血压的独立危险因素，BMI≥24kg/m2(OR=0.505,95%CI: 0.273～0.932,P=0.029)与存在体位性低血压负相关，见表2。

讨 论

体位性低血压是常见的自主神经功能紊乱疾病，当患者由当卧位变为站立位时，约500～800mL的血液在重力作用下重新分布至腹部脏器及更低水平，导致静脉回心血量快速降低及心输出量减少，从而引起血压下降，这时自主神经系统不能通过有效的反射性交感神经兴奋及迷走神经抑制增加心率及心肌收缩力，即发生体位性低血压。在人群中体位性低血压发病率较高，但因其起病隐匿且常无明显临床症状，在临床工作中易被漏诊或误诊。其发生常见于中老年人、伴有帕金森等中枢神经系统疾病、高血压、心功能不全及糖尿病人群等，且已被证实可明显增加多种疾病的不良预后[2，5]。目前普遍认为，心房颤动的起始及维持同样与交感及副交感神经功能异常密切相关[10]，且对于心房颤动的治疗，有临床研究表明肾动脉交感神经消融可改善心房重构并降低心房颤动的复发风险[12]，而低强度迷走神经刺激也可有效改善心房重构，抑制心房颤动发生[11]。可见心房颤动患者自主神经系统功能波动较大，可能是其更易发生体位性低血压的基础。尤其对于持续性心房颤动患者，因心房颤动心律可导致心脏泵血功能下降[13]，也可导致其更易发生体位性低血压。

表2 OH影响因素的多因素Longistic分析结果

2013年有基于大样本量欧美人群长达18年的跟踪随访研究表明，存在体位性低血压人群远期发生心房颤动的风险较非体位性低血压人群升高40%以上[3]，说明早期自主神经功能紊乱可能与心房颤动的发生相关。目前国内关于体位性低血压及心房颤动关系的研究尚无报道。本研究通过对正常对照人群及持续性心房颤动患者卧立位血压的多次测量结果表明,持续性心房颤动患者存在体位性低血压概率较正常人群升高2.5倍。结果中值得注意的是，持续性心房颤动伴体位性低血压者舒张压较非心房颤动伴体位性低血压人群偏高，且体位变化后舒张压波动较大。根据既往文献，持续性心房颤动患者射频消融术成功后舒张压及平均血压较前明显下降，其舒张压升高原因可能与持续性心房颤动导致的神经及内分泌学紊乱相关[14]。根据本次研究结果，因持续性心房颤动存在体位性低血压患者直立后血压波动明显，故对于这部分患者应警惕其体位改变2min及之后发生体位性低血压风险。

与既往研究相符，本研究同样表明体位性低血压与年龄呈正相关[5]且与BMI呈负相相关[15]，BMI≥24 kg/m2者存在体位性低血压概率是体质量正常及以下者的0.5倍。目前研究表明，超重及肥胖人群，尤其是腹型肥胖者，存在交感神经活动增强及副交感神经功能减退[16]，其自主神经功能的改变虽对体位性低血压的发生具有一定预防作用，但其导致的心脏负荷增大及心肌病理改变等都使超重肥胖人群心脑血管发病率及死亡率升高[17]，故对于这部分人群，合理的体重控制是十分必要的。根据既往研究，自主神经功能衰竭人群中近50%存在卧位血压控制不佳[18]，其体位性低血压患病率也高于正常人群[19]，本研究中将卧位血压满足SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者定义为高血压未控制，结果同样表明这部分患者存在体位性低血压概率升高2.4倍，但高血压与存在体位性低血压关系差异无统计学意义(P>0.05)。目前，对于体位性低血压合并高血压需使用降压药物治疗的患者，本研究结果表明，使用常见降压药物(倍他乐克类、ACEI及ARB类、CCB类)对存在体位性低血压的影响差异无统计学意义。现有部分流行病学研究同样表明降压药物的使用不会增加体位性低血压的发生[20]。

局限性：首先，本研究对体位性低血压的诊断依据为单次卧立位血压的测量，无重复性测量可能会导致一些体位性低血压患者的漏诊。其次，本研究为前瞻性队列研究，并非随机对照，心房颤动组患者均为住院行射频消融术，对合并其他心脏疾病、肾脏疾病的筛查较严格，对照组选自中医科门诊就诊患者而非社区健康人群，导致两组间性别、BMI、心功能不全、既往脑梗死、冠心病存在差异，尽管如此，本研究中人群均为连续入选，尽可能降低抽样误差,且在体位性低血压多因素分析中对上述因素进行了校正，因此独立危险因素的分析结果仍然是有意义的。

总之,持续性心房颤动是体位性低血压的独立危险因素，对于年龄≥60周岁、高血压未控制的患者，伴有体位性低血压概率更高，而BMI>24 kg/m2则是体位性低血压的保护性因素。临床中对卧立位血压变化明显或曾有因体位改变引起晕厥的心房颤动患者，应关注体位性低血压的可能。