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预防性应用主动脉球囊反搏在高危左主干病变冠状动脉移植手术中的作用

2018-11-01牛兆倬乔友进吴建涛张文峰池一凡

心肺血管病杂志 2018年1期
关键词:体外循环主干预防性

吕 晓 牛兆倬 生 伟 乔友进 吴建涛 张文峰 池一凡

左主干冠状动脉病变属于冠心病的高危类型,具有发病突然和心肌缺血范围大的特点,往往会造成严重的心血管事件。主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)作为一种简便有效的心室辅助设备,可以通过增加冠状动脉灌注减少左心室后负荷的方法,给予缺血心脏一定程度的支持。关于IABP应用的时机问题存在不同意见,尤其是高危冠心病患者在冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting, CABG)围手术期预防性应用 IABP是否从中获益尚有争论,我们结合自己的临床经验进行总结和分析。

资料与方法

1.病例选择和分组 2012年1月1日至 2016年1月,青岛市市立医院心脏外科外科共计完成不停跳冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary artery bypass grafting,OP-CABG)800余例,因为高危左主干病例预防性应用IABP辅助治疗 56 例,作为预防组。同时统计在我院接受CABG围手术期紧迫情况下安装IABP的病例,共有16例,作为紧迫组。两组患者的一般情况见表 1。

表1 两组病例一般临床资料

注:与预防组相比,*P<0.05

2.手术前给予患者进行心脏功能评估,我们研究的冠心病左主干高危病例包括,左主干超过90%以上的狭窄或者相当于左主干病变的严重狭窄,无保护型的左主干病变,或者左主干病变合并EF值低于40%以下,或者左主干存在急性心肌梗死或者频繁发作心绞痛的病例。如果患者符合这些条件即术前安装IABP。在这56例严重狭窄的左主干病例中,排除了合并有心源性休克或者合并有机械并发症的病例。如果主动脉瓣膜存在中度或者中度以上关闭不全为主动脉球囊反搏安装禁忌。

3. 手术方法 (1)有14例合并有急性心肌梗死,19例合并有顽固性心绞痛,其余病例为可控制的不稳定性心绞痛。EF值低于40%以下有12例。患者入科后根据临床症状,超声报告以及冠状动脉造影检查结果评估患者心脏情况。符合高危标准后给予置入IABP。部分病例是在重症监护室进行,部分患者是在进入手术室后、麻醉诱导前,置入IABP。我们使用的是ARROW ACAT2主动脉球囊反搏机,成人一般采用ARROW 8F 40 mL的球囊反搏导管。

(2)术前未安装IABP的患者入手术室后,我们常规进行IABP机器床边备用,患者身上贴好电极贴,连接IABP机器,采用心电图触发模式。股动脉区域消毒,一旦需要可以立即随时可以进行IABP置入和使用。紧迫组的18例患者是在麻醉诱导后或者在OPCAB术中出现血流动力学紊乱或严重心律失常时,紧急置入 IABP。

(3)手术采用胸骨正中切口,术式与手术方法同常规OP-CABG。CABG手术后给予测量桥血管流量,评估桥血管通畅情况,如果存在严重的桥血管不通畅问题给予再次搭桥手术至血流达标。

(4)IABP的抗凝策略是使用皮下注射低分子肝素抗凝,激活全血凝固时间(ACT)维持 160 ~ 180s。经皮穿刺股动脉,置股动脉鞘管,经鞘管放 IABP 导管,以 1∶ 1频率辅助。拍胸 X 线片验证导管位置,以 IABP 顶端位于降主动脉起始部为下方2~3cm处为理想位置。

(5)手术后根据患者的循环指标做出评估。如果手术中食道超声显示心脏收缩功能良好,手术中血管化效果满意,评估桥血管流量理想,手术后当天或者术后第一天给予早期撤除IABP。对于术前EF值低下的病例,术后在监护室评估心脏功能,在心脏功能稳定的情况下给予撤除IABP。手术后出现肌钙蛋白显著升高,EF值下降,怀疑有围手术期心肌梗死的患者,术后给予严格抗凝,IABP长时间辅助,等到心肌酶指标回落以及心脏功能改善的情况下再撤除IABP。患者在 IABP 治疗期间监测反搏效果,观察有无腹痛或者下肢缺血情况,以减少并发症的发生。

4.观察指标 比较两组病例中术中被迫紧急建立体外循环的比例,两组IABP 反搏时间、气管插管时间、ICU 时间、术后住院天数以及住院期间病死率,观察术后 1 d、2 d 血浆肌钙蛋白 I (cTnI)水平。

5. 统计学方法 采用 SPSS 13. 0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用方差分析;计数资料以频数(率) 表示,比较采用 χ2检验或Fisher’s精确法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 从表 1 的结果中可以看出,两组患者年龄、性别无明显差异,但是预防组的患者EF<40% 的比例、左心室舒张末径的对比,差异有统计学意义。

2. 两组其他观察指标结果 紧迫组置入 IABP 后,有6例血流动力学仍难以维持,被迫紧急建立体外循环,改为 ONCABG,与术前应用组相比P<0.05。IABP 反搏时间、气管插管时间,预防组少于紧迫组;预防的住院天数少于紧迫组。术后前2d cTnI 预防组高于紧迫组(表2)。

表2 两组病例手术资料比较

注:两组比较,*P<0.05

讨 论

心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP被数个著名研究证实可以从中获益,包括了SHOCK 实验 (病死率 57%vs. 72%)[1],GUSTO实验 (严重心血管事件发生率47%vs. 60%)[2]。 本研究组针对的是在左主干患者在心脏功能没有失代偿的情况下预防性治疗对患者是否,排除了合并心源性休克的病例。通过总结预防性安装IABP的治疗经验,探讨高危病例预防性安置IABP是否是一种有效的降低风险的治疗措施。

左主干病例由于解剖特点决定对于心肌的影响非常显著,其发病特点是发病急,心肌缺血范围大,一旦缺血时间延长,会造成大面积的心肌梗死,部分病例合并出现心源性休克的严重情况,早期有很高的死亡率,对于远期预后也有显著的影响[3]。无保护型的左主干病变和EF低下的左主干病例影响尤为明显。IABP作为一种简便和微创的心室辅助装置,可以减低心脏后负荷,降低收缩期室壁张力,减少心肌氧耗及增加冠状动脉供血,从而改善因缺血造成的心脏衰竭[4]。

国内多项研究证实,对于左主干或者高危的CABG手术患者建议积极的使用IABP,可以有效的降低严重并发症的发生率。侯晓彤等[5]回顾分析在OPCABG围术期不同时机应用主动脉内球囊反搏效果,提出危重患者 OPCABG术前应用 IABP 可以改善围术期的管理,提高救治成功率。段大伟等[6]提出,IABP是一种简单有效的循环辅助手段,对 IABP的安装应宁早勿晚。丁文军等[7]提出,具有高危因素的OPCABG患者术前预防性置入IABP,且把握好撤机时机,可降低手术风险,明显提高手术效果,加快患者术后恢复,减少并发症的发生。

Briguori等[8],在2006年对219例无保护型左主干病变对比,采用预防性和急救型置入IABP的策略,研究证实了预防性和急救型IABP置入,休克的发生率分别为零和8%,重大心血管事件的发生率分别为1.5%vs. 9.5%,提出预防性使用IABP在无保护型左主干病变的可以显著降低危重并发症的发生几率。Mishra等[9]在,2006年的临床研究中纳入300例高危冠心病患者,其中69例预防性的置入IABP,其余的病例保留鞘管和胸部电极贴,IABP在手术床备用,共有46例接受了急救的IABP置入。这两组病例的住院病死率分别为零和22%,围手术期心肌梗死为20%vs. 62%,30d病死率分别为4%vs. 27%。Mannacio等[10]提出,在CABG手术中提前使用IABP可以缩短ICU停留时间,降低手术并发症发生率。

高危左主干病例,可以采用体外循环下CABG手术,能够一定程度的降低突发心血管事件的发生率。而对于体外循环不容易耐受或者有危险因素的患者,更加倾向于使用IABP辅助下的OP-CABG手术,以起到减少手术创伤的作用。IABP在低血压的情况下可以通过反搏压力保障冠状动脉的灌注压力,同时减轻心室收缩的后负荷以减少心肌氧耗,减少在低灌注状态下诱发大面积的心肌缺血问题。

另一方面,在没有IABP辅助的情况下高危左主干病例发生突发事件几率高。我们的研究以及相关的文献证实,如果一旦出现会迅速导致循环衰竭的发生,即便在很短时间内再次建立IABP辅助,这种辅助的效果也有限,心脏和重要脏器功能也受到影响,导致严重并发症发生率增加以及恢复的时间延长。

我们通过结合患者的临床表现以及心脏超声和冠状动脉造影检查,判断心肌缺血的严重程度和潜在风险,对冠心病患者进行术前风险评估,符合高危指标的尽早安排手术治疗,术前安装IABP稳定循环,术中采用OP-CABG手术,术后根据心脏功能恢复情况尽早撤除IABP,降低IABP相关并发症的风险。

我们的体会是,在高危左主干病例预防性植入IABP进行辅助,可以有效保证术前的循环指标稳定,在进行非体外循环手术时可以增加心脏对搬动的耐受性,有利于更良好的显露和充裕的吻合时间,可以降低被迫转为体外循环手术的概率,还可以降低血管活性药物的用量,避免大量活性药物对于外周血管的收缩作用,有利于麻醉师更好的维持术中心脏功能的稳定。预防性安装IABP对于高危的左主干病变患者可以降低CABG围手术期严重并发症发生几率,积极应用可以明显提高危重症 CABG的治疗效果。

总之,对于高位的左主干严重冠心患者群,预防性应用IABP可以有效降低这类患者的严重心血管事件的发生率,从总体上提高治疗的安全性

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