原发性巨细胞病毒感染致胚胎性脑病1例

杨坤祥 陈剑虹 谢洋

(惠州市妇幼保健计划生育服务中心 产前诊断中心，广东 惠州 516025)

1.1 基本资料 患者，女，30岁，因“停经24+周，超声发现胎儿发育异常1天”于2017年11月30日在本院产前诊断中心就诊。现病史:末次月经2017年6月8日，孕期定期产检，孕早、中期唐氏筛查低风险。2017年11月29日本院彩超提示:宫内妊娠，单活胎，胎儿双顶径如孕20+周，头围如孕21周，腹围如孕24周，股骨长如孕24+周，胎儿透明隔腔未显示-胼胝体发育不全未排，胎儿双侧脑室强回声，脑室内出血待排，胎儿左右心室强回声点，胎儿肠管回声增强2级，建议产前遗传咨询。11月30日在本院产前诊断中心行羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型分析(CS)、染色体微阵列分析(CMA)及巨细胞病毒核酸测定(CMV-DNA)。结果提示CMVDNA阳性，结果为:4.69E+6;CS(-);CMA(-)。于12月4日完善患者外周血CMV-DNA、巨细胞病毒Ig M(CMV-Ig M)和巨细胞病毒IgG(CMV-IgG)检测，结果为 CMV-DNA(-)、CMV-Ig M(-)和CMV-Ig G(+)。12月9日行胎儿磁共振成像(MRI)检查示考虑胎儿胚胎性脑病可能。遂要求终止妊娠，入住本院产科，为进一步明确诊断，于12月10日在本院产前诊断中心行脐血穿刺，检查脐血CMV-Ig M和CMV-DNA检测，同时行利凡诺羊膜腔内注入引产术。术后结果回报提示:CMV-Ig M(+)，CMV-DNA阳性，结果为:5.60E+2。12月14日经阴道排出一死男胎，外观发育无畸形，患者于12月19日出院。

1.2 检查方法

1.2.1 实验室检查 患者孕期外周血检验结果:早、中期唐氏筛查低风险;夫妻双方地贫筛查(-)，梅毒(-)，TORCH(-)，HBS-Ag(-)，HIV(-)，HCV-Ag(-)，糖耐量、凝血四项、血常规、尿常规、生化等指标均正常。

1.2.2 超声检查 2017年9月10日彩超结果:孕13周，CRL65mm，NT1.3mm。2017年11月29日彩超结果:宫内妊娠，单活胎，胎儿BPD(49mm)如孕20+周，HC(188mm)如孕21周，AC(191mm)如孕24周，FL(43mm)如孕24+周，胎儿BPD及HC小于孕周，胎儿透明隔腔未显示-胼胝体发育不全未排，胎儿双侧脑室内均见不均质强回声，范围约6.3mm×3.6mm(左侧)、5.7mm ×3.6mm(右侧)，脑室内出血待排，胎儿左右心室强回声点，胎儿肠管回声增强2级(图1)。

图1 胎儿超声表现

图2 胎儿头颅MRI表现

1.2.3 影像学检查 胎儿头颅MRI平扫，检查显示单胎，胎儿头位，双侧侧脑室轻度增宽，三角区、后角为主，相应脑实质轻薄，侧脑室室膜下见多发斑点状信号影。脑沟未能变硬，脑裂较浅，透明隔间腔存在，无扩张。后颅窝小后间隙较宽，小脑、脑干形态上保持。结合临床相关，考虑胎儿胚胎性脑病可能(图2)。

2 讨论

孕期原发性CMV感染无论从发病率及对胎婴儿的危害性，均已受到广泛的关注。孕妇CMV感染后大多无症状，但可通过宫内垂直传播给胎儿，产生病毒血症[1]。病毒经母体多核白细胞和淋巴细胞转运至胎盘感染胎儿，或病毒引起母体胎盘绒毛膜炎再感染胎儿，传播率可高达30%～50%[2]，且感染的严重程度差异大。其中10%～15%受累胎儿可出现后遗症[3]。原发感染孕妇随孕龄增长，胎儿先天性感染发生的可能性增加。CMV宫内感染的胎儿超声检查可见肠管回声增强、侧脑室增宽，颅内钙化灶，也可表现为胎儿生长受限、肝脏钙化点、小头畸形和胎儿室管膜下囊肿等[4，5]。该病例超声表现符合CMV宫内感染的临床表现。

胎儿超声检查出现前述表现，且母体抗体检测结果提示活动性感染，特别是怀疑母体原发性感染时，必须确定胎儿是否感染[6]。宫内感染的诊断方法常用羊膜腔穿刺检测羊水细胞中的CMV-DNA。从该病例中的羊水和脐血CMV-DNA检测结果可以看出，羊水的病毒载量要比脐血的高，原因是CMV在胎儿肾小管上皮复制最活跃，且随胎尿排入羊水，故羊水中病毒载量最高[7]。

胚胎性脑病是指婴幼儿在胎儿期感染TORCH病毒后导致中枢神经系统受累而出现的一系列临床症状。头颅MRI可发现脑部病变，如炎症或脑发育异常、脑体积缩小、侧脑室扩大、脑穿通畸形、多囊性脑软化、小头畸形[8]。该病例影像学表现符合胚胎性脑病的临床表现。

本例患者孕期按期产检，早期检查一切正常，直到孕24+周四维彩超时才发现异常并及时进行产前诊断。虽然孕早期的CMV-Ig M结果为阴性，遗传咨询医生考虑到B超的结果，建议行羊膜腔穿刺术做CMV-DNA检测和做胎儿头颅MRI检查，并再次复查了患者的CMV-Ig M和CMV-IgG，并在流行病学的调查中了解到患者孕期有过一次不明原因的发烧。综上所述的证据，可以确诊本例为胚胎性脑病，也为以后的临床诊疗提供了思路。