应用普通器械行改良单孔腹腔镜下输卵管切除术的临床研究

2018-11-01强萍杨婷婷邵洋陈丽娟

现代仪器与医疗 2018年5期

强萍杨婷婷邵洋陈丽娟

张家港市第一人民医院，江苏张家港 215600

经脐单孔腹腔镜手术（LESS）因其在提高手术创口美容效果、减少住院时间、降低患者疼痛感等方面优势已广泛应用于妇科手术[1]。同时，单孔腹腔镜存在手术难度大、学习曲线长、单孔通道手术器械成品化及购置单孔腹腔镜手术操作器械价格昂贵的不足，限制了单孔腹腔镜在基层医院的普及[2-3]。2017年01月—2017年06月我院采用疝气针辅助，应用普通器械改良单孔腹腔镜下输卵管切除术，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前初步诊断为输卵管妊娠，术中明确为输卵管妊娠者，无手术禁忌证。排除标准：心功能不全，肝肾功能异常，合并其他复杂的妇科疾病史者[3-5]。120例患者中2016年行传统腹腔镜手术组（对照组）75例，2017年行改良单孔腹腔镜手术组（观察组）45例。2组术前对患者进行全面的病史采集、体格检查和辅助检查[6]，患者一般资料比较差异有统计学意义。见表1。

1.2 手术方法

常规术前准备。2组均使用Storz公司提供的主机、电子腹腔镜，对照组设备为直径为10mm电子腹腔镜的30度镜体，2个10mm、1个5mm鞘卡（trocar），观察组设备为直径为5mm电子腹腔镜的30度镜体，2个5mm鞘卡（trocar），1个疝气针，1个切口保护圈。无损伤抓钳、双极电凝钳、剪刀、吸引器等常规器械[7-8]。

观察组：在脐中央根据脐的形态选择纵形、横形或斜形切开皮肤长约15mm切口，再切开内部筋膜层约20mm，逐层切开达腹膜下，先用2/0可吸收线将切口两侧筋膜层正中分别作间隔约10mm褥式进针并预留线，用切口保护套将内圈置入切口内，尽量深放，使内圈确保在腹膜下，外圈将6.5号右手橡胶手套手腕部包裹内卷收至腹壁，保持密封性完好同时支撑脐部切口，取中指、拇指置入5mm trocar，7号丝线接扎，接自动气腹机，使腹压达13mmHg左右，经5mm trocar处置入5mm镜体，在腹腔镜指引下选择耻骨联合上缘腹壁薄弱处（近阴毛顶端）作一3mm切口，置入15mm长的疝气针（见图1）。脐部另一5mm trocar作双极电凝、剪刀的入路，疝气针用来固定患侧输卵管，切除后，经手套小指置入标本取出袋，将标本装入袋中自脐切口取出暂放于手套内，待最终取走自制通道时取标本，切口处将预留的线同一端两两（非同一线）打结[4,9-11]。对照组：在脐上缘、左右麦氏点各作10、10、5mm trocar，无损伤抓钳提取患侧输卵管，用双极电凝及剪刀切除输卵管，标本装入取出袋中取出，按常规关腹。所有患者术后不放置引流管，围手术期和术后均未使用抗生素。

表1 术前2组患者基本信息一般资料比较

图1 术中自制通道及疝气针

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS 20.0统计软件进行分析。定量资料采用表示，2组间比较采用两独立样本t检验，定性资料和等级资料采用频数表示；2组间比较采用完全随机设计四格表资料的卡方检验或Fisher确切概率法，等级资料2组间比较采用Wilcoxon秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期情况比较

120例病例均顺利完成手术，手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。术后随访3个月，均无切口感染、出血、切口疝等常见术后并发症发生。

表2 2组术中术后情况比较

2.2 2组术后疼痛Prince-Henry评分比较

术后选取2h、6h、8h、12h比较患者疼痛感，采用Prince-Henry评分，经Wilcoxon秩和检验，2组差异在各时点均有统计学意义。见表3。

2.3 2组术后美观满意度比较

2组患者出院前行自身切口美观度满意调查，观察组满意度明显高于对照组，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 自制脐部单孔通道的优势

经自然孔道内镜外科（NOTES）是近年来研究的热点，具有减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等作用[2,6]。经脐单孔腹腔镜改变传统腹腔镜3或4个穿刺孔的不足，但在基层医院推广却遇到困难[1,12-13]。

在单孔腹腔镜手术中最基本的技术是建立单孔通道，这就需要配置与之对应的单孔通道装置，而国内目前获批商业化使用的单孔通道装置数量较少，而且价格不菲，这就增加了手术过程及后续治疗费用[5]，同时手术过程中需要使用专用可弯曲腹腔镜操作器械，以及可弯曲的腹腔镜体[6]，并且专用器械的使用还需长时间的学习曲线，制约了该技术普及应用[14]。

笔者采用自制单孔多通道装置，由无菌手套、切口保护圈组成，采用传统腹腔镜手术中的操作器械进行手术。通过本研究可以看出，自制单孔通道装置不仅安全可行，而且十分经济：首先取材方便，制作方法简单易学，价格低廉；其次，以开放切口在直视下进入腹腔，避免了在非直视状态下进行穿刺损伤脏器和血管的风险；第三，由于脐部切口保护圈内环在腹膜下，外环在腹壁，通过手套牵拉而紧贴切口，能有效防止漏气，同时支撑切口，使切口最大程度被拉开。这一改良不仅无需购买单孔腹腔镜外接器，而且不需额外购置单孔下弯钳等设备，使改良单孔腹腔镜费用与传统腹腔镜费用相当。

3.2 疝气针辅助，降低手术难度

采用疝气针辅助，对常规单孔腹腔镜技术的改良主要体现在：1）选择耻骨联合上缘腹壁薄弱处置入疝气针，既可避免出血，又不影响整体美观，术后无瘢痕或瘢痕遮挡；2）通过设置疝气针，在腹腔形成操作三角，有效克服“筷子效应”，弥补手术操作空间的不足和操作角度的限制，加快手术进度，有效降低手术难度；3）有效降低手术费用，虽然目前市面上已有三通转换器、硬质弯曲器械等成型的单孔腹腔镜专用器械，但额外增加了费用，且医生使用有学习曲线[15-16]。

采用改良单孔腹腔镜术后无瘢痕或瘢痕遮挡，腹部切口美观，围手术期并发症、术中出血量，术后住院时间与传统腹腔镜手术大致相当，体现出良好的应用前景。

3.3 经脐单孔腹腔镜手术的手术技巧

本研究经验是[14-16]：1）脐部造口前先用气腹针穿刺，在腹腔内预先注入CO2气体形成小气腹，再行切开筋膜，更易切开腹膜，且不易损伤腹膜下组织；2）应用5mm 30度镜通过转动光导纤维角度，能有效缓解直线视野的不足；3）必要时术中置入举宫器，通过改变子宫体位置能得到更好的术野；4）使用疝气针，可以改善操作空间和角度，减少“筷子效应”；5）盆腔内粘连会增加手术难度，因输卵管手术多为急诊手术，无完善的肠道准备，虽本组无中转更改方案，但如粘连极度严重，仍需及时改多孔腹腔镜或开腹；6）如术中止血不确切，加之操作不便及视野影响，反复止血不仅难度增大，而且增加副损伤的发生风险。