有晶体眼后房型人工晶体植入与飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术矫正高度近视效果和并发症比较

李丽 张青蔚 李靖

首都医科大学附属同仁医院眼科，北京 100730

屈光度超过-6 D即为高度近视，据报道，我国大学生近视患病率达95.5%，其中高度近视占比为19.5%[1]。高度近视患者佩戴角膜接触镜易导致干眼、潜在角膜炎等多种并发症，而高度数框架眼镜既厚重又会影响视网膜成像质量，无法满足患者视觉需求[2]。因此，近年来越来越多的高度近视患者倾向于接受屈光手术矫正。屈光手术有角膜屈光和人工晶体植入两个方向[3]，此次研究就近年出现的的飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术（SMILE）与有晶体眼后房型人工晶体（ICL）植入进行对比。

1 资料与方法

1.1 对象

研究方案经院医学伦理委员会批准，入组标准：年龄≥18岁，屈光度稳定≥2年，软性/硬性角膜接触镜停戴≥2周/1个月；排除标准：3个月内有影响泪液分泌、泪膜稳定性药物使用史，合并其他眼部疾病或合并全身结缔组织病、自身免疫性疾病[4]。征得患者知情同意后，使用随机数字表法将2016年8月至2017年8月接受手术矫正的74例高度近视患者分别纳入ICL组（37例65眼）及SMILE组（37例69眼），ICL组男16例，女21例，年龄（25.26±2.11）岁，近视力（1.16±0.15）logMAR，等效球镜（-8.26±1.35）D；SMILE组男17例，女20例，年龄（24.93±2.26）岁，近视力（1.10±0.17）logMAR，等效球镜（-8.11±1.47）D。2组患者性别、年龄、近视力等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 ICL植入

术前1周于术眼周边虹膜11点处、1点处激光打孔，孔直径0.5 mm；登入ICL晶体定制网站测算人工晶体度数及型号[5]。术前行表面麻醉，于颞侧透明角膜作一切口，宽度约为3 mm，将ICL注射器头置入切口隧道内，缓慢推进，确定定位孔位于右前端，使用特制晶体调位钩将人工晶体四角推至虹膜后睫状沟内，确保ICL位于虹膜、晶体之间。调整ICL中心，前房置换，确认ICL光学中心，水密切口。术后常规处理。

1.3 SMILE

使用Visumax飞秒激光系统（德国Carl Zeiss Meditec公司），患者取仰卧位，以具有弧度的与角膜对接的接触镜片压平眼睛，将患眼瞳孔中心校准为治疗区域中心。确认对接、校准无误后，借助负压吸引固定眼球，制作飞秒激光基质内微透镜[6]。飞秒激光切削完毕后，关闭负压吸引，取下角膜接触镜片，于显微镜下钝性分离透镜上下表面，通过周边小切口取出基质内透镜。术毕以平衡盐溶液冲洗角膜、抗生素点眼、硬质眼罩包眼。

1.4 观察指标分析

1.4.1 矫正效果观察 于术后1周、1个月、3个月、6个月、1年进行复查，选取术后1年视力、对比敏感度变化指标进行比较。对比敏感度分别于明环境/暗环境无眩光条件下不同空间频率段（1.5、3、6、12、18 cpd）测定[5]。

1.4.2 矫正安全性观察 记录术后并发症，以术后最佳矫正视力/术前最佳矫正视力×100计算安全性指数，于术前、术后1个月、术后3个月，使用KeratoGraph眼表综合分析系统检查患者非侵袭泪膜破裂时间（NIBUT）、泪河高度变化，观察矫正方法对眼表及泪膜的影响。

1.4.3 统计学分析 统计软件SPSS 18.0，计数资料、计量资料符合正态分布，分别采用χ2检验、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均完成手术，术中无并发症，术后ICL组术后2例眼压升高，经处理后恢复正常。2组患者术后均出现不同程度的干眼症状，但均于术后3个月内好转，未见严重并发症发生。2组患者术后1个月NIBUT、泪河高度均较术前下降，并于术后3个月恢复至术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者泪膜破裂时间、泪河高度变化比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1个月比较，#P＜0.05

指标 ICL组（n=65）术前 术后1个月 术后3个月首次 NIBUT（s） 9.61±1.08 6.92±1.77* 9.53±1.19#平均NIBUT（s） 11.35±1.74 8.52±1.66* 10.65±1.43#泪河高度（mm） 0.82±0.11 0.40±0.09* 0.75±0.09#指标 SMILE组（n=69）术前 术后1个月 术后3个月首次 NIBUT（s） 9.58±0.99 7.04±1.63* 9.60±1.08#平均NIBUT（s） 10.71±1.63 9.05±1.71* 10.52±1.33#泪河高度（mm） 0.79±0.08 0.41±0.08* 0.74±0.06#

术后1年，SMILE组3例5眼失访。ICL组安全性指数为（108.83±16.45），与 SMILE 组的（101.63±12.97）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后1年裸眼视力、最佳矫正视力均较术前提高，ICL术后1年裸眼视力、最佳矫正视力优于SMILE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者视力变化比较（logMAR，）

表2 2组患者视力变化比较（logMAR，）

注：与术前比较，*P＜0.05；与ICL组同时期比较，#P＜0.05

指标 ICL组（n=65） SMILE组（n=64）术前 术后1年 术前 术后1年裸眼视力 1.05±0.23 -0.17±0.03* 1.04±0.24 -0.10±0.02*#最佳矫正视力 -0.16±0.04 -0.22±0.05* -0.17±0.03 -0.11±0.01*#

ICL组术后1年明光无眩光条件下，6 cpd、12 cpd空间频率段对比敏感度较术前升高；SMILE组术后1年明光无眩光条件下，1.5 cpd、3 cpd空间频率段对比敏感度较术前下降；术后1年暗光无眩光条件下，ICL组各空间频率段对比敏感度均高于SMILE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者对比敏感度变化比较（）

表3 2组患者对比敏感度变化比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05；与ICL组同时期比较，#P＜0.05

ICL组（n=65） SMILE组（n=64）术前 术后1年 术前 术后1年明光无眩光光线状态空间频率1.5 cpd 51.55±11.31 53.26±12.08 51.36±11.29 39.31±6.30*#3 cpd 99.91±22.03 100.05±19.47 101.34±19.58 74.31±23.22*#6 cpd 61.15±10.34 81.46±17.51* 61.29±9.97 55.26±9.91#12 cpd 20.62±6.33 30.38±9.25* 20.35±6.48 20.35±6.04 18 cpd 4.71±0.89 6.71±1.02 4.66±0.85 5.42±0.99暗光无眩光1.5 cpd -- 63.25±9.81 -- 28.23±9.14#3 cpd -- 100.26±19.71 -- 56.31±10.06#6 cpd -- 50.82±13.26 -- 32.05±6.22#12 cpd -- 14.86±4.33 -- 13.39±3.31#18 cpd -- 4.61±0.99 -- 1.52±0.37#

3 讨论

高度近视可导致眼轴增长、眼球扩张、眼底视网膜和脉络膜萎缩等一系列严重损害眼部视觉功能的并发症，甚至有失明风险，如何为高度近视患者提供能满足其视觉需求的矫治方法，是眼科临床的热点问题[7-8]。

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是既往角膜屈光术的常用术式[9]。SMILE术的出现，使微切口角膜屈光手术成为可能。作为一种新型角膜屈光手术方式，SMILE术无需制作角膜瓣，具有微创、对角膜神经损伤小、能够保持角膜自然生理状态、术后反应轻等特点[10]。ICL植入术的问世，进一步拓宽了屈光手术的适应人群，使超高度近视、角膜偏薄，甚至部分圆锥角膜的患者也可自屈光手术中获益[11]。本研究中ICL组术后1年裸眼视力、最佳矫正视力改善更为明显，ICL并不会对角膜自身生理结构造成影响，而是将缩小版镜片植入眼球，能够保留人眼调节能力，从而得到更为理想的视觉质量[12]。

对比敏感度是评价近视患者屈光手术术后视觉质量的重要指标，多数患者经屈光不正手术矫正后，虽然可获得较为理想的裸眼视力，但常诉眩光、视物模糊、夜间视物有光晕等不适感，其原因与患者对比敏感度下降有关[13-14]。本研究中，SMILE组较ICL组术后1年对比敏感度下降更为明显，其原因考虑与SMILE术中角膜基质层形状改变明显所致角膜顶部光学性质变化有关[15]，同时，角膜切削区与非切削区屈光度像差较大，引入光线常发生折射，也会造成像差增加、对比敏感度下降。而ICL植入能够保留角膜的完整性，矫正屈光不正，且人工晶体使视网膜成像放大，甚至可以在一定程度上改善患者明光无眩光条件下对比敏感度[16]。

本研究2组患者均出现不同程度干眼症状，但未见其他严重并发症发生，与已有报道具有一致性[17]。眼睑空间增加可造成泪膜稳定性下降，进而造成干眼[18]。2组患者术后1个月NIBUT、泪河高度均较术前下降，说明ICL植入与SMILE均会在早期影响泪膜稳定性，随着时间的推移，其NIBUT、泪河高度恢复至术前水平且患者干眼症状逐渐消失，说明2种矫正方法安全性值得肯定。

综上所述，ICL植入与SMILE矫正高度近视的安全性均较佳，前者由于无需进行角膜切削，在改善患者视力、对比敏感度的作用更为理想。