不同评分系统评估上消化道出血患者危险分层的价值比较

陈志彪 高春雷

中国人民解放军第二一一医院消化内科，黑龙江哈尔滨 150080

急性上消化道出血根据病因分急性静脉曲张性上消化道出血及急性非静脉曲张性上消化道出血（ANUVGIB）两种类型，以ANUVGIB最为常见，约占80%～90%[1]。作为一种发病紧急、出血量高的疾病，ANUVGIB处理不当对患者生命带来严重威胁，因此，尽早明确患者危险分层以指导入院管理、预后判断及干预治疗，是降低再出血风险、改善患者预后的关键[2]。当前临床评估ANUVGIB患者危险分层有多个评分方法，基于实验室检查、临床表现的各项评分系统能够为内镜检查前危险分层的判断提供一定参考[3-4]。本研究将Blatchford评分系统、AIMS65评分系统及Rockall评分系统预测ANUVGIB患者观察终点的效能进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性对照分析，获取我院医学伦理委员会批准后连续选择2015年7月至2018年2月期间符合中华医学会消化内镜学分会制定的非静脉曲张性上消化道出血诊断标准（2015年版）[5]的成年患者。排除静脉曲张破裂所致上消化道出血者，合并鼻咽喉、口腔、呼吸道出血者，以及血液病、系统性红斑狼疮等全身性疾病所致ANUVGIB者。165例患者中，男127例，女38例，年龄18～89岁，平均（52.44±11.85）岁，临床表现：黑便117例，呕血48例，晕厥11例。

1.2 评分方法

Blatchford评分[6]为血红蛋白：男性120～129 g/L计1分、100～119 g/L计3分，＜100 g/L计6分；女性100～119 g/L计1分，＜100 g/L计6分。血尿素氮：6.5～7.9 mmol/L计2分，8.0～8.9 mmol/L计3分，9.0～24.9 mmol/L计4分，≥25.0 mmol/L计5分。收缩压：100～109 mmHg计1分，90～99 mmHg计2分，＜90 mmHg计3分。心率≥100次/min计1分，黑便计1分，晕厥计2分，肝病计2分，心力衰竭计2分。

AIMS65评分标准[7]：血浆清蛋白＜30 g/L计1分，国际标准化比值（INR）＞1.5计1分，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜14分计1分，收缩压＜90 mmHg计1分，年龄＞65岁计1分。

Rockall评分[8]为年龄：＜60岁计0分，60～79岁计1分，≥80岁计2分。休克状况：无休克计0分，心率≥100次/min计1分，收缩压≤100 mmHg计2分。并发症：无并发症计0分，心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要并发症计2分，肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散计3分。内镜诊断：无病变、Mallory-Weiss综合征计0分，溃疡等其他病变计1分，上消化道恶性疾病计2分。内镜下出血征象：无计0分，上消化道血液潴留、粘附血凝块、血管暴露或喷血计2分。

1.3 观察终点

（1）输血：住院期间因呕血、黑便引起休克或血红蛋白低于70 g/L时，给予悬浮红细胞输注治疗[9]。（2）外科手术：药物保守治疗或内镜下止血治疗无法控制出血，转外科手术治疗。（3）死亡：首次出血后于住院期间死亡。比较不同观察终点患者Blatchford、AIMS65及Rockall评分差异，并以Blatchford评分＞2分、AIMS65评分＞2分、Rockall评分＞2分为高危分层标准[10]，使用受试者工作特征曲线（ROC）分析其预测ANUVGIB观察终点的效能。

2 结果

2.1 观察终点及评分结果

165例患者中，输血41例，外科手术11例，死亡3例。输血、外科手术、死亡者入院时Blatchford评分、AIMS65评分及Rockall评分均高于对应未输血者、未行外科手术者及存活者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 165例患者观察终点及评分结果分析（分，）

表1 165例患者观察终点及评分结果分析（分，）

观察终点 例数 Blatchford评分 AIMS65评分 Rockall评分输血 是 41 9.71±2.33 1.08±0.23 4.36±0.87否 124 5.80±1.05 0.50±0.17 2.53±0.49 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05外科手术 是 11 11.37±1.59 1.84±0.52 4.46±0.99否 154 6.53±0.84 0.59±0.08 2.90±0.75 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05死亡 是 3 10.26±2.15 1.79±0.46 5.12±1.07否 162 6.69±0.57 0.54±0.11 2.91±0.68 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者其他指标比较

ROC曲线见图1～3，Blatchford评分评估患者需行输血、外科手术及死亡的曲线下面积（AUC）均最高，分别为0.812、0.677、0.853，其次为Rockall评分，其AUC分别为0.799、0.639、0.825，AIMS65评分系统评估患者需行输血、外科手术及死亡的AUC分别为0.718、0.603、0.811。

图1 不同评分系统评估ANUVGIB患者输血的ROC曲线

图2 不同评分系统评估ANUVGIB患者外科手术的ROC曲线

图3 不同评分系统评估ANUVGIB患者死亡的ROC曲线

3 讨论

在临床工作中，临床危险评估系统能够在内镜诊治前为患者病情提供量化评估，对于延缓病情进展、节约医疗资源有着重要意义，而理想的评分系统应兼具简便、准确、有效等特点[11]。

ANUVGIB患者输血及外科手术的实施意味着患者病情严峻、预后不良[12]，本研究165例患者输血率、外科手术率分别为24.85%、6.67%。因此，早期筛选输血及外科手术高危患者，对于指导后续治疗、降低病死率至关重要[13]。此次研究以Blatchford评分＞2分为界值，其预测患者输血、外科手术及死亡风险的参考价值均最高，该评分系统仅需采集收缩压、心率、血红蛋白等实验室指标及相关临床症状，适用于门急诊及基层医疗单位广泛推广[14]。在临床实践中，可将Blatchford评分≤2分者归为低危层级，一般无需临床干预，能够避免过度诊疗、减少医疗资源浪费。

AIMS65评分系统共包括5项指标，每项指标计1分，患者包含的指标越多则AIMS65评分越高。既往研究显示，随着AIMS65评分的上升，ANUVGIB患者临床干预及不良预后风险有所增加[15]。然而，由于该评分系统包括INR升高与低蛋白血症，而有学者认为，INR升高与ANUVGIB患者再出血并无明显关联，且低蛋白血症也可并发于其他原因导致的出血[16-17]，因此，AIMS65评分系统预测ANUVGIB患者危险分层的效能不及Blatchford评分。

Rockall评分系统弊端在于需要消化内镜检查，而部分病情较重的患者并不符合内镜检查适应证，且多数基层诊疗单位并不具备内镜检查条件，此外，内镜检查操作不当可导致患者并发症发生风险大幅上升[18]。本研究结果示，Rockall评分预测ANUVGIB患者输血、外科手术、死亡的AUC分别为0.718、0.603、0.811，虽然其评估效能值得肯定，但其预测价值较Blatchford、AIMS65评分并未显现出明显优势，加之内镜相关参数获取受限，均不利于这一评分系统应用。

综上所述，Blatchford、AIMS65、Rockall三种评分系统均可为ANUVGIB患者输血、外科手术及死亡风险的评估提供一定参考，其中，Blatchford评分系统的危险分层评估价值最高，而其仅需少量临床参数的优势，能够实现患者病情的早期评估。