PCI术后支架内血栓形成的危险因素分析

张凯 许恒军

山东单县东大医院心内科，山东单县 274300

支架血栓形成是经皮冠状动脉介入（PCI）术后主要并发症之一，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》针对不同人群建议采用阿司匹林联用替格瑞洛、氯吡格雷等抗栓方案[1]。但仍有部分患者发生血栓事件，PCI术后支架内血栓发生率在0.7%～1.2%之间，其导致的死亡率高达20%～25%[2]。因此，应早期识别血栓高风险患者，积极干预。本次研究回顾性分析我院患者资料，比较PCI术后发生支架内血栓患者与未发生支架内血栓患者的临床特征，总结PCI术后发生支架内血栓的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月—2017年5月术前均行冠脉造影检查[3]的PCI术患者临床资料，剔除急诊行PCI和随访资料不完整者。其中术后形成支架内血栓的57例患者作为观察组，年龄与性别按1:2的匹配原则抽取114例术后未形成支架内血栓的患者作为对照组。

1.2 定义标准

支架内血栓：急性血栓术后24 h内形成，亚急性血栓术后24h至30 d内形成[4]；高血压按照《中国高血压防治指南2010》中相关标准确诊[5]；高脂血症按照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》确诊[6]；糖尿病按照《中国糖尿病防治指南》确诊[7]；吸烟：每日吸烟数≥5支，吸烟史≥2年；支架贴壁不良：至少1个支架明显脱离血管壁，超声提示支架后方闪烁血流相，分离部位无分支[8]；冠脉病变分型：根据美国心脏病学学会/美国心脏协会冠心病诊断标准(2004)分为A型、B型（B1型与B2型）与C型[3]；罪犯血管：经冠脉造影确定。

1.3 研究方法

抽取所有患者一般资料、实验室指标、支架相关指标（支架直径、支架长度、支架数量、支架贴壁不良）及左室射血分数、冠脉病变分型等其他指标进行统计学分析。

统计软件使用SPSS18.0，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，对单因素分析有统计学差异的因素进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者一般临床资料比较如表1所示，观察组支架直径低于对照组，支架长度、支架数量、血肌酐、空腹血糖、糖尿病占比、LVEF＜50%占比、罪犯血管为前降支占比、急性心肌梗死占比及支架贴壁不良占比均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 Logistic多因素回归分析

影响PCI术后支架内血栓形成的多因素回归分析结果如表2所示。将支架直径、支架长度、支架数量、血肌酐、空腹血糖、糖尿病、LVEF＜50%、罪犯血管为前降支、急性心肌梗死及支架贴壁不良等因素带入方程，结果提示支架贴壁不良、支架置入数量≥2支、支架直径≤2.91 mm、支架长度≥29.8 mm、急性心肌梗死、LVEF＜50%、糖尿病等因素具有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明以上因素是PCI术后支架内血栓形成的危险因素，其中以急性心肌梗死与支架贴壁不良尤为显著。

3 讨论

支架内血栓的形成与多种因素相关。根据支架内血栓的发生时间，临床上将其分为急性支架内血栓(＜24 h)、亚急性支架内血栓(24 h至30 d)与晚期支架内血栓(＞30 d)[9]。也有研究将晚期支架内血栓划分为晚期(31 d至1年)与迟发晚期(＞1年)两类[10]。有研究指出，不同时期形成支架内血栓的危险因素并不完全相同[11]。本次研究主要对急性与亚急性期PCI术后支架内血栓的危险因素进行探讨。

表1 两组患者一般临床资料比较（n/%）

表2 影响PCI术后支架内血管形成的多因素回归分析

本次研究发现LVEF＜50%与急性心肌梗死是影响PCI术后支架内血栓形成的两个独立危险因素。LVEF降低可导致血液流速减慢，血液瘀滞形成血栓[12]。而血液瘀滞导致组织与血管因缺氧发生损伤，促使凝血系统激活及血小板聚集活化形成血栓。此外，LVEF过低时可使纤维蛋白原、D-二聚体及凝血酶等促凝银子活性及表达水平增高也是形成血栓的重要机制[13]。Arroyoúcar等[14]的研究结果，LVEF低于50%时支架内血栓发生风险增高3.7倍。本次研究中LVEF＜50%者形成支架内血栓的风险增加3.695倍，二者极为接近。多项研究证实急性心肌梗死是术后支架内血栓形成的最强影响因素[15-17]。急性心肌梗死患者血液呈高凝状态，导致血栓形成风险增高。另一方面缺血再灌注造成的损伤也是血栓形成的重要原因[18]。

支架因素在本次研究中被证实是支架内血栓形成的危险因素，金属裸支架与药物涂层支架置入均可能因手术损伤引起内皮细胞变性坏死，胶原纤维暴露激活内源性凝血系统。同时，内膜损伤后可释放大量组织凝血因子，外源性凝血系统随之激活。内外源凝血系统激活后大量血小板聚集在裸露的胶原纤维上形成血栓。还有研究证实，支架置入后内皮修复不全与相容性差也是诱发血栓的重要原因[19]。因此，支架长度及数量增高后可能导致血栓发生风险随之增高。国外文献报道，支架长度超过31.5 mm时血栓形成风险增高1.87倍[20]。

糖尿病一直被认为是冠心病的危险因素，欧洲心脏调查及中国心脏调查均发现冠心病患者血糖水平远超普通人群。糖尿病在PCI术后支架内血栓形成中的作用可能与高血糖引起的微血管病变有关[21]。也可能与糖尿病患者冠状动脉病变特点有关：病变血管较多、病变血管较长、多为分叉病变，因此治疗时置入支架数量较多，增加了支架内血栓形成的风险[22]。

总之，对于具有上述危险因素患者需密切观察，给予针对性干预预防血栓形成。