胆囊息肉样病变随访观察和外科处理探讨

曹贵章 许显明 李德元

青海省交通医院普外科，青海西宁 810000

胆 囊 息 肉 样 病 变（Polypoid lesions of gallbladder,PLG）也称为胆囊隆起性病变[1]。文献报道的大样本数据，PLG在我国人群中的发病率为6.5%～10%[2-3]。近年来，健康体检覆盖的人群增大，胆囊息肉样病变检出率也相应增大。胆囊息肉是胆囊癌重要的危险因素[4]，Chattopadhyay等[5]报道胆囊息肉直径＞10mm恶性可能性约45%，＞15mm恶性可能升至67%。故2011版的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》[6]以胆囊息肉直径＞10mm为胆囊切除术标准，微创保胆手术将息肉摘除的指征下调为直径＞5mm。但是术后病理结果显示大部分息肉为胆固醇息肉，单纯以PLG直径作为手术指征存在过度医疗嫌疑[7]。在过去4年中，我院收集了体检或其他腹部超声检查中发现的PLG患者进行随访，记录随访过程中息肉变化和手术情况，为探讨PLG外科处理策略累积基础数据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

体检或其他腹部超声检查中判断为PLG患者，不符合手术指征或患者明确表示采用保守观察方法，嘱患者超声随访，若随访中息肉明显增大则行胆囊切除术或保胆手术。排除合并邻近器官浸润或转移的恶性肿瘤者及合并原发性胆汁性肝硬化等与PLG有关疾病者。共随访213例患者，资料完整者84例，入组分析84例。

1.2 分析方法

PLG诊断标准[8]：可见附着于胆囊壁的等或稍强回声，后方不伴声影，位置恒定且不随体位移动。记录息肉直径，定期随访息肉变化情况，息肉直径增（减）超过2mm定义为增大（减小）。多发病灶者，以最大病灶直径为准。手术切除标本送病理学检查，据此总结PLG的外科处理思路。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SAS 9.4进行分统计学析，性别、症状、息肉数目等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

84例患者中，男49例，女35例，年龄22～76岁，平均（45.33±8.91）岁，随访时间5个月至4年，平均（2.03±0.65）年。行保胆手术患者手术后随访12个月。临床症状：胆囊结石24例，胆囊炎1例，单纯腹部不适27例；病变数量：单发50例，多发34例。

息肉直径变化情况见表1，84例患者中10例（11.9%）增大、65例（77.38%）不变、5例（5.95%）减小、4例（4.76%）消失。

表1 84例患者随访息肉直径变化（n）

增大的10例中7例行开腹胆囊切除术、3例行腹腔镜下保胆手术。术后病理1例为胆囊原位癌，2例为腺肌瘤样增生，3例为炎性息肉，1例为腺瘤，3例为胆固醇样息肉。手术均顺利完成，患者术后恢复良好，随访胆囊癌无复发，保胆手术患者未见新发息肉。

50例单发息肉中7例出现多发息肉，34例多发息肉中1例进展为单发息肉。单发和多发息肉的直径变化情况见表2，与单发组比较，多发组息肉增大比率降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 单发、多发患者随访息肉直径变化（n，%）

合并胆囊结石、胆囊炎，未合并结石和炎症但出现腹部不适症状患者息肉变化情况见表3，胆囊结石患者息肉增大比率明显高于腹部不适患者，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 单发、多发患者随访息肉直径变化（n，%）

3 讨论

PLG分为良性病变和恶性病变两类[8]。良性病变中胆固醇息肉、胆囊腺肌症、炎性息肉为非肿瘤性病变；腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等为肿瘤性病变。恶性病变多为息肉型早期胆囊癌。

胆固醇息肉是最常见的非肿瘤性息肉类型，约占PLG的80%以上，其病因与肝脏对胆固醇脂质代谢失调所致胆囊壁固有层大量胆固醇沉积有关，由于息肉仅累及胆囊固有层，患者在不合并结石的情况下一般不伴有胆囊壁炎症，故多数患者无右上腹疼痛症状[9]。除对胆囊功能无明显影响外，由于胆固醇息肉是全身胆固醇代谢紊乱在胆囊局部的表现，并不具备癌变机制，故几乎无癌变风险。多篇文献报道，大量无须手术的胆固醇息肉患者接受了胆囊切除术治疗，过早、过度的外科干预导致了过度医疗，而胆囊切除所致腹泻、消化不良等并发症也对患者生活质量带来了严重影响[10-11]。

本研究随访数据显示在两年以上的随访过程中11.9%患者息肉增大，其中多发组息肉增大比率明显低于单发组，合并胆囊结石患者息肉增大比率明显高于腹部不适患者，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。单发息肉、合并胆囊结石均是胆囊癌的独立危险因素[12-13]。故对于影像学可见多发息肉的患者，即便部分息肉直径超过1 cm，也暂时无须考虑切除胆囊或保胆取灶术，而是应注重长期密切随访观察[14]。既往研究证实，包括胆囊癌在内的多种消化系统肿瘤均与炎症有关，而胆囊结石所致慢性炎症长期刺激可导致胆囊癌发生风险上升逾7倍[15]，故对不伴有结石的PLG，术前应充分权衡获益与风险。除此之外，超声造影已应用于胆囊癌鉴别诊断，与息肉病灶直径相比，病灶超声造影特点对于胆囊癌的判断更具有可参考性，胆囊癌的超声造影增强模式以快进快出、晚期消退早为主[16]。

本研究中息肉增大患者80%合并胆囊结石，长期慢性反复机械性刺激所致胆囊黏膜炎性增生，以及黏膜上皮反复增生、修复，可能是诱发不典型增生、黏膜上皮异性化的主要原因，而上述病理改变也是导致原位癌的重要衍变过程[17]。因此，对于合并胆囊结石的PLG患者，需强调定期动态随访与危险因素评估。

综上所述，PLG以良性病变较为常见，过往仅根据息肉病灶直径判断手术指征的观点存在明显局限性，对于息肉病灶超过1 cm的患者，还应全面考虑其年龄、病灶数量、合并症等临床资料，并结合随访期间病灶直径变化做出准确判断，以期在避免过度医疗的同时，实现早期胆囊癌的根治治疗。