不典型葡萄胎经阴道超声早期诊断鉴别分析

王芙蓉 杨培红

华中科技大学同济医学院附属梨园医院超声科，武汉 430070

葡萄胎是体内胎盘绒毛滋养细胞增生异常引发的终末绒毛转变为彼此相连成串的水泡，包括完全性与部分性两种类型[1]。典型葡萄胎超声图像特异性显著，不典型葡萄胎声像图特异性有限，且类似于枯萎卵或子宫腔内肿块样回声，二维超声检查误诊率较高[2-3]。同时，部分稽留流产亦可见宫腔内杂乱回声且合并胎盘水泡样变，易与不典型葡萄胎的声像图混淆，造成误诊[4]。此次研究将不典型葡萄胎与稽留流产胎盘水泡样变性阴道超声进行比较，分析其早期诊断鉴别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均以下腹痛、阴道不规则出血、早孕、先兆流产等主诉入院，经病理检查明确葡萄胎或稽留流产诊断[5]，经阴道超声及血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检查资料保存完整；排除多胎妊娠者、既往有子宫外科手术史者以及行辅助生殖技术妊娠者。81例不典型葡萄胎组（A组）年龄22～37岁，平均（31.59±6.58）岁，孕周8～10周；49例稽留流产胎盘水泡样变性患者（M组）年龄21～40岁，平均（31.07±6.91）岁，孕周8～10周。

1.2 检查和检测

使用Vivid7 Dimension彩色超声诊断仪（美国GE公司），观察子宫及双侧卵巢情况，彩色多普勒血流频谱特点以血流阻力指数（RI）判断，包括极低阻力（RI＜0.4）、低阻力（0.4～0.5）、高阻力（RI＞0.5）以及无舒张期频谱、反向舒张频谱共5种类型[6]。化学发光法检测血清β-HCG[7]，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司。

1.3 分析比较方法

参照文献，不典型葡萄胎诊断标准[8]：超声声像图：子宫大于停经天数，宫腔内部分呈不均匀密集状回声，伴大片液性暗区，胎盘部位可见局灶性水泡状液性回声，可探及胚胎组织；血清β-HCG：明显高于正常孕周参考值，多超过10×104mIU/mL，且长期维持高水平。稽留流产胎盘水泡样变性诊断标准[9]：超声声像图：妊娠囊小于停经天数且形态不规则，胎囊超过2 cm且未见胎芽，或胎芽超过1 cm且未见心管搏动，1周后复查未见变化；血清β-HCG：明显低于正常孕周参考值，正常参考范围一般为5～10×104mIU/mL。

比较两组患者经阴道超声声像图图像特征及彩色多普勒血流分布、血流频谱形态特点差异，根据上述标准，计算经阴道超声声像图及β-HCG鉴别诊断不典型葡萄胎及稽留流产胎盘水泡样变性的准确率，并计算两种方法联合诊断不典型葡萄胎的效能。数据采用SPSS 22.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒血流特点

A组包块外周血流、包块内部血流及肌层内血流检出率均高于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组彩色多普勒血流频谱形态以反向舒张频谱、低阻力频谱为主，M组以高阻力频谱为主，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 血清β-HCG

A组血清β-HCG高于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者彩色多普勒特点比较（n/%）

表2 两组患者血清β-HCG检测结果比较（）

表2 两组患者血清β-HCG检测结果比较（）

注：与A组比较，*P＜0.05

指标 A组（n=81） M组（n=49）孕周8～9周 孕周9～10周 孕周8～9周 孕周9～10周例数 38 43 29 20 β-HCG（×104 mIU/mL） 15.34±1.69 15.92±1.78 1.81±0.34* 1.84±0.26*

2.3 两种方法鉴别诊断不典型葡萄胎的效能分析

经阴道超声联合血清β-HCG诊断不典型葡萄胎的准确率为96.30%，高于经阴道超声87.65%、血清β-HCG76.54%单项诊断准确率，差异有统计学意义（P＜0.05）。经阴道超声联合血清β-HCG诊断不典型葡萄胎的灵敏度、特异性分别为96.30%（78/81）、97.96%（48/49）。

3 讨论

葡萄胎是滋养细胞疾病中的良性疾病，由于滋养叶细胞增生和绒毛水肿、变性，局部可形成大量大小不等的小水泡，其直径可自数毫米至数厘米，形如葡萄，因此得名葡萄胎。绝大部分患者葡萄胎类型为完全性，即胎盘组织完全被葡萄胎组织代替，胎儿及其附属品消失。部分葡萄胎的形成与胚胎早期死亡及绒毛水肿、增殖有关，即不典型葡萄胎[10]。

经阴道超声是临床诊断葡萄胎的主要影像学方法[11]。不典型葡萄胎的经阴道超声声像图极易与稽留流产混淆，稽留流产常合并胎盘水泡样变性，是影响超声诊断准确率的主要原因。同时，部分不典型葡萄胎无明显成串的葡萄样结构，常导致宫内组织显影不清，也是导致误诊为稽留流产的主要原因[12]。此外，若葡萄胎仅伴随少量变性的绒毛滋养细胞，超声下往往不显影，也可能导致漏诊[13]。

本研究就经阴道超声诊断不典型葡萄胎的准确率进行了分析，结果发现，其诊断准确率可达87.65%，联合患者血清β-HCG水平进行判断可使诊断准确率升至96.30%。β-HCG由合体滋养细胞生成，在葡萄胎滋养细胞中呈网状分布，且多以细胞膜表面的刷毛和内腔缘聚集方式为主，且在滋养细胞病变时可表现为血清浓度大幅上升；而稽留流产意味着早期胚胎停育，此时滋养细胞无法继续增生，分泌的β-HCG也随之下降[14-15]。因此，借助β-HCG鉴别不典型葡萄胎与稽留流产胎盘水泡样变具有可行性。

通过彩色多普勒血流分布及频谱形态特点的对比，可以发现，不典型葡萄胎与稽留流产胎盘水泡样的特点也存在明显差别，前者宫腔内病灶与相邻肌壁间多可见丰富血流信号，供血动脉明显扩张，且与相邻肌壁间存在环状血流信号区，部分病例可见肌壁内丰富血流信号，可能存在侵蚀性葡萄胎风险[16]；由于胚胎包块着床部位及绒毛组织增生程度存在差异，其彩色多普勒血流频谱形态可见明显区别[17]。与之相比，稽留流产胎盘水泡样变性的血流信号较弱，加之β-HCG分泌较少、对黄体刺激能力下降，故血供较为缺乏，血流频谱形态以高阻力型为主[18]。

综上所述，通过血流分布、频谱形态及超声声像图特点的判断，并结合血清β-HCG变化，能够为不典型葡萄胎的早期鉴别诊断提供可靠参考，值得广泛应用。