多序列磁共振成像技术对前列腺脓肿影像表现的探讨

张斌 续晋铭 查期

1.同济大学附属杨浦医院医学影像科，上海 200090； 2. 上海国际旅行卫生保健中心，上海 200335

前列腺脓肿（prostatic abscess，PA）临床少见[1]，且临床表现不典型，容易造成误诊。国内有关前列腺脓肿影像报道以超声和CT为主，而MR多种技术联合运用评估仅个别报道[2-5]；现将杨浦医院2015年1月—2016年 8 月收治并经过临床证实的3例前列腺脓肿MR表现作一讨论。

1 资料与方法

1.1 资料

患者年龄61～66岁，平均64岁，症状包括发热、畏寒，伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难，下腹部胀痛不适，双侧腰背部酸痛；1例患者曾出现急性尿潴留。3例患者中1例伴急性胆囊炎，胆囊结石；1例伴左侧臀小肌脓肿。3例患者均有糖尿病，血糖控制不佳。直肠指诊：2例前列腺II度肿大，1例I度肿大，1例波动感阳性，3例均有压痛。血液检查：白细胞明显增高（14.2～19.4×109/L）。尿常规：红细胞、白细胞及尿蛋白均阳性。B超：前列腺增生，前列腺内多发低回声区。

1.2 MR检查

采用西门子Skyra 3.0T MR，腹部相控阵线圈；扫描序列：轴位T1WI、T2WI-FS、DWI，扫描参数T1WI：TR 527 ms，TE 11 ms；T2WI-FS ：TR 3640 ms，TE 64 ms；DWI（b值取 50、800、1400 s/mm2）：TR 4400 ms，TE 67 ms，FOV为210*210mm，层厚4 mm，层间隔0 mm；矢状位T2WI：TR 2890 ms，TE 106 ms，层厚4 mm，层间隔0mm：FOV为210*210mm；平扫后进行轴位T1WI-FS-FL3D动态增强（pre-contrast 1 + contrast 9）：经肘静脉团注造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）注射液20mL，速率3mL/s；动态增强扫描无间隔采集1+9 次；TR 6.48 ms，TE 2.27 ms，层厚4 mm、层间隔0mm，FOV为210*210mm。

2 影像表现

3例前列腺脓肿都累及两侧，脓腔位于内腺2例，内、外腺均累及 1 例。3例均为多发脓肿，脓腔最大径约3.5cm，1例较大单个脓肿周围伴多发小脓腔（图1a）。2例脓腔 T1WI 呈均匀稍低信号，1例脓腔内伴有斑片状T1WI 高信号。3例脓腔内均可见分隔，分隔T1WI /T2WI呈线状低信号，增强后强化明显；脓肿壁 T1WI 呈等或稍高信号，增强扫描脓肿壁呈薄环状明显强化 2 例，1例脓肿壁较厚；脓壁光整，边界清，脓腔无强化。增强扫描精囊腺网状强化 1例。1例前列腺病灶向周围组织蔓延，前列腺与闭孔内肌、部分直肠间隙脂肪影消失（图1b），1例伴左侧臀小肌脓肿。3例脓肿DWI呈高信号，ADC呈低信号（图1c、d）。

3 讨论

近年来，因为抗生素的应用，前列腺脓肿发病率越来越低，国内文献报道前列腺脓肿占同期前列腺疾病的2.0%～2.5%[6]，细菌可通过血行、淋巴及直接蔓延三种途径侵入前列腺[7]，本组病例1例胆囊炎，1例臀小肌脓肿，均通过血行进入前列腺。前列腺脓肿患者没有特异性的临床症状和体征，延误诊断会导致严重的后果，包括脓肿破裂进入尿道、会阴、膀胱或直肠，造成感染性休克，死亡率1%～16%[1]。最常见的易感因素是糖尿病[8-9]，本组3例患者均有糖尿病病史。

图1 前列腺脓肿MR表现

MR对于微小病灶及疾病早期的检出较其他检查有很大的优势。前列腺脓肿早期大多是由前列腺炎累及前列腺腺泡组织，造成腺泡水肿、充血，继而血管破坏，脓肿形成[3]。在MRI上的表现取决于其结构组成，典型的前列腺脓腔是坏死液化组织，脓肿壁是纤维肉芽组织，所以脓腔T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脓肿壁T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号。当脓腔内没有液化完全，有炎性细胞和纤维素碎屑时，T1WI 可出现斑片状高信号，T2WI 可出现不规则稍低信号区。脓腔的分隔 T1WI及T2WI 均呈低信号，增强脓肿分隔呈明显强化，分隔可分为完整分隔和不完整分隔。因为脓肿主要的成分是炎性细胞、微生物及蛋白质，这些对水分子有着很强的吸附作用，使水分子的弥散受限，故在DWI上呈高信号，ADC呈低信号；脓肿后期液化坏死彻底，脓腔内可出现气体，典型者呈气液平面，这也是诊断前列腺脓肿的特征性表现[2、10]。本组3例患者脓肿均没有出现气体，可能是气体量少或者MR本身对气体显示不敏感，但是DWI均显示高信号，表明DWI序列对前列腺脓肿诊断有帮助。DWI在国内外主要用于前列腺癌的研究[11-13]，在前列腺脓肿的应用少有报导[5]。

脓肿可突破前列腺包膜累及临近组织，向两侧蔓延累及闭孔内肌，前列腺与闭孔内肌间隙内的脂肪影消失，闭孔内肌肿胀[14]，增强后有条状强化；向后方可蔓延可累及直肠，前列腺与直肠脂肪间隙消失，T2W脂肪抑制序列直肠周围系膜呈不规则高信号，并且肛提肌可增粗，T2W信号增高，严重时可向直肠破溃，形成直肠周围脓肿。向上蔓延可累及精囊腺，表现为精囊腺肿大, T2W信号不均增高，增强扫描呈网格状强化，严重者可引起精囊腺脓肿，与本组病例表现相同。

超声检查中经腹超声由于前列腺解剖位置较特殊，位置较深，对于较小的病变检出率不高[4]。经直肠超声检出小病灶优于经腹超声，而且可以在超声引导下直接穿刺引流，适用于单纯脓肿，需要注意是，只有当前列腺脓肿完全液化才可以进行经直肠超声穿刺引流，引流未完全液化脓肿，可能会复发[4]。前列腺周围骨盆的骨骼较多，CT检查容易产生伪影，同时因为黏稠脓液和周围正常腺体组织的密度差小，对于小的病灶不能很好显示，并且对于周围临近组织的蔓延显示效果也欠佳。

MRI具有很好的软组织分辨力，多平面多序列检查更容易发现小脓肿、对临近组织的蔓延及明确脓肿的具体范围。DWI对脓液的判断，增强扫描对脓肿壁的判断可以对脓肿的进展和分期进行评估，可以提供临床更多的信息，是诊断前列腺脓肿重要的检查方法。