老年胃癌患者行腹腔镜全胃切除术的短期及长期结局

陈燊 林洪坦 刘燕雄

【摘要】 目的：比较老年和非老年胃癌患者接受腹腔镜全胃切除术后短期及长期结局的差异。方法：回顾性分析2010年1月-2013年1月因胃癌就诊于本院并接受腹腔镜全胃切除术的105例患者的临床及随访资料，比较老年组（≥70岁，41例）与非老年组（<70岁，64例）患者的短期结局及长期结局（包括肿瘤复发、无瘤生存率和总体生存率）。结果：老年组患者术前美国麻醉师协会分级（老年组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为22、9、10例，非老年组分别为48、7、9例，Z=-2.164，P=0.030）和查尔森合并症指数高于非老年组（老年组查尔森合并症指数>2者17例，非老年组12例，Z=-2.527，P=0.011），两组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹率等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；老年组患者并发症发生率高于非老年组患者（老年组26.8%，非老年组9.4%，字2=5.611，P=0.018），其原因为肺部感染发生率为高（老年组14.6%，非老年组1.6%，字2=4.923，P=0.027），但是两组患者的严重并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者的肿瘤复发率、5年无瘤生存率和5年总体生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜全胃切除术对老年胃癌患者安全可行，并且能够获得较好的长期结局。

【关键词】 胃癌； 腹腔镜； 预后； 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）20-00-03

随着人口老龄化进程加快，老年胃癌患者比例呈现上升趋势[1]。手术是胃癌患者获得治愈的唯一手段[2]。老年患者由于重要脏器储备功能减退，且合并基础疾病，导致手术耐受能力差，出现围手术期并发症及死亡风险较高[3]。近年来，临床试验表明，腹腔镜胃切除术有创伤小、恢复快、并发症相当或较少、长期结局与开腹手术类似等优势，因此在胃癌治疗中的应用日趋广泛[4-9]。随着经验的积累，腹腔镜胃切除术也逐步应用于老年胃癌的治疗之中，目前仅2篇文献报道腹腔镜全胃切除术用于老年胃癌的治疗[10-11]，并无老年和非老年胃癌患者行腹腔镜全胃切除术长期结局的比较。本研究拟比较老年患者与非老年患者行腹腔镜全胃切除术的短期及长期结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2013年1月共有168例胃癌患者于本院行腹腔镜全胃切除术，将符合下述标准的患者纳入本研究之中。纳入标准：（1）术前内镜活检病理学明确诊断为胃腺癌；（2）临床及随访资料完整；（3）手术方式为腹腔镜全胃切除术，包括中转开腹手术患者；（4）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；（5）未行新辅助治疗。排除标准：（1）术前或术后病理证实为胃淋巴瘤、鳞癌、间质瘤等其他恶性肿瘤；（2）需进行胸腹联合手术的食管-胃结合部腺癌患者；（3）因肿瘤局部侵犯，需联合脏器切除的患者；（4）同时伴有其他恶性肿瘤患者。经筛选，共有105例纳入本研究，比较老年组（≥70岁，41例）与非老年组（<70岁，64例）的短期结局及长期结局（包括肿瘤复发、无瘤生存率和总体生存率）。

1.2 方法

患者术前行电子胃镜、超声内镜、颅脑、胸部、腹部CT及腹部超声等检查以明确临床分期及排除转移。必要时，行PET-CT、骨扫描检查。患者术前亦行实验室检查、肺功能、心电图、心脏彩超等检查以评估患者能否耐受手术[3]。术前合并症使用查尔森评分系统进行评估，具体手术细节参见文献[10]。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组患者术前一般资料、手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后排气时间及术后首次进食流质时间、住院天数、术后30 d并发症及严重程度、随访期间的肿瘤的复发率、复发部位、5年生存率及5年无瘤生存率。术后30 d并发症的严重程度按照Clavien-Dindo系统进行分级[3]。随访形式包括门诊、电话、邮件、登门拜访等多种形式，患者术后2年内每3～6个月复查1次，2～5年每6个月复查1次，术后5年以上每1年复查1次，复查内容包括体格检查、实验室检查和影像学检查。本研究随访工作截止时间为2018年4月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 for Windows软件对所得数据进行统计学分析，计量资料中正态分布数据以（x±s）表示，偏态分布数据以中位数（四分位间距）即M（Q）表示，采用t检验（正态分布）或Wilcoxon秩和检验（偏态分布）；计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Mann-Whitney U检验；Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

老年组患者美国麻醉师协会分级及查尔森合并症指数高于非老年组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的身体质量指数及性别、TNM分期比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者的短期资料比较

老年组与非老年组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后排气时间、术后首次进食流质时间及住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。老年组患者并发症发生率高于非老年组，其原因为肺部感染的发生率高于非老年组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），其余并发症发生率及术后30 d严重并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。术中及术后30 d内无一例患者死亡。两组患者的淋巴清扫数及不同切缘状态、肿瘤分化状态、病例TNM分期患者所占比例等病理资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.3 两组患者的随访结果

老年组和非老年组的中位随访时间分别为61个月（10～84個月）和62个月（14～74个月），比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间，老年组和非老年组分别有15例及21例患者死亡，老年组和非老年组的5年总体生存率分别为56%（23/41）和59%（38/64），比较差异无统计学意义（P>0.05）；老年组和非老年组分别有19例及26例患者出现肿瘤复发，两组患者在肿瘤的复发率、首次复发时间及不同复发部位患者比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；老年组和非老年组的5年无瘤生存率分别为46%（19/41）和48%（31/64），比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 討论

腹腔镜胃切除术按手术范围可分为腹腔镜胃大部切除术和腹腔镜全胃切除术[12-14]。与腹腔镜胃大部切除术相比，腹腔镜全胃切除术具有淋巴结清扫范围广泛、消化道重建操作较为复杂、手术时间较长及中转率较高等特点[15]。近年来腹腔镜胃切除术在老年患者中的应用日趋广泛。然而，大多数研究仅涉及手术难度相对较小的腹腔镜胃大部切除术，而对手术难度相对较大的腹腔镜全胃切除术涉及较少。据笔者检索，目前仅2篇论著报道腹腔镜全胃切除术用于老年胃癌的治疗[10-11]。其中一篇由韩国学者Jung等[10]报道，该研究比较了行腹腔镜全胃切除术的老年（≥70岁）与非老年患者的短期结局，然而并没有对长期结局进行研究。另一篇由中国学者报道[11]，该研究比较行腹腔镜与开腹全胃切除术的老年胃癌患者的短期及长期结局，然而该研究中，老年患者的年龄设定为≥65岁。据笔者所知，本研究为首次比较老年（≥70岁）与非老年患者行腹腔镜全胃切除术的短期及长期结局的报道。

本研究中老年组患者并发症发生率高于非老年组，其原因主要为肺部感染发生率为高。有研究表明，高龄是发生肺部感染的危险因素[15]。本研究中，老年患者术前美国麻醉师协会评分和查尔森合并症指数高于非老年患者，提示老年患者存在手术耐受力下降，加之围手术期应激，从而导致肺部感染。然而，本研究中的肺部感染按严重程度均属于轻微并发症，经静脉使用抗生素后均痊愈。两组患者术后严重并发症发生率和术后恢复情况比较无差异，揭示腹腔镜全胃切除术在老年患者中安全可行。

中转开腹是腹腔镜全胃切除术无法避免的现象。文献报道的腹腔镜全胃切除术治疗胃癌时的中转率为3%～15%[16-18]。本研究中老年组与非老年组患者的中转率分别为4.9%和6.3%，与既往大样本量报道的结果类似。

本研究中，两组患者的长期结局类似。既往报道的行腹腔镜全胃切除术的胃癌患者肿瘤复发率为10%～30%，5年总体生存率为50%～70%，5年无瘤生存率为41%～60%[16-18]，本研究结果与既往报道结果类似。据笔者所知，目前仅一篇英文文献[11]报道腹腔镜全胃切除术治疗的老年胃癌的长期结局中，患者的3年总体生存率为55.8%。本研究首次表明行腹腔镜全胃切除术治疗的老年胃癌患者可取得与非老年患者类似的长期结局。

综上所述，腹腔镜全胃切除术应用于老年胃癌患者是安全有效的，可取得较为满意的短期及能长期结局，但也应注意到老年患者普遍存在手术风险较非老年组患者为高的情况，应加强围手术期护理和术后并发症防治。

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（收稿日期：2018-05-23）