多学科诊疗团队模式结合病例学习教学法在肝脏外科实习教学中的效果分析

丁则阳　廖威　龚琼　李勋　吴晶晶　朱鹏　姚乃成

【摘 要】目的：分析多学科诊疗团队（multi-disciplinaryteam，MDT）模式结合病例学习（case-basedlearning，CBL）教学法在肝脏外科实习教学中的效果。方法：选取2016年1月至2017年6月期间在我院实习的临床医学五年制专业的56名学生为研究对象，学生随机分成MDT+CBL教学组和传统的授课教学（lecturebased-learning，LBL）组。LBL教学组学生接受传统教学模式，MDT+CBL教学组中学生结合MDT模式中诊疗的特定病例进行研究学习。对比两组的教学效果和理论测试成绩。结果：MDT+CBL教学组学生理论测试平均成绩为（82.64±5.12）分，成绩显著优于LBL教学组；通过问卷调查，MDT模式+CBL教学法组学生对MDT模式+CBL教学法激发学习兴趣，提高自主学习能力，把握学习重点，利于小组讨论，知识的实用性高，提高分析解决问题的能力各项的认同评分均高于LBL教学组。结论：MDT模式结合CBL教学法在肝脏外科实习教学中有增强学生的学习兴趣和主动学习能力、培养学生全面的临床思维的效果，值得推广。

【关键词】MDT模式；CBL教学法；LBL教学法；肝脏外科；实习教学

【中图分类号】R420 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

前言

多学科诊疗团队（multi-disciplinary team， MDT）模式是随着肿瘤个体化诊疗理念的普及而兴起的一种新型的诊疗模式[1]。在这一诊疗模式中，外科，内科，放射科，病理科，放疗科等多学科专家组成的相对固定的诊疗团队，对拟诊治病人通过定期会诊的方式，讨论并制定针对特定病人的个体化诊疗方案，并在治疗过程中不断优化，最终使病人的治疗达到最大获益[2]。如今，MDT模式早已不局限于肿瘤诊疗，在多种疾病的诊治中均可见到MDT模式的运用。与全院大会诊不同，团队成员相对固定和成员定期讨论病人病情并制定诊疗决策是MDT的特征，这一特征也保证了治疗决策的权威性，全面性和延续性[3]。

我院肝脏外科中心坚持对以肝癌为主的多种肝脏外科疾病采取以手术治疗为主的综合治疗理念[4]，与相关学科长期通力协作，并以此为基础在2014年4月牵头成立了肝脏外科疾病MDT团队，为在我中心就诊的多例肝脏外科疑难病例制定并实施个体化的诊疗方案[5，6]。本MDT团队运行至今已在MDT模式下肝脏外科疾病个体化诊疗方面积累了丰富而宝贵的经验。同时，我们也深刻感受到，每一例由MDT团队专家们讨论并制定诊疗方案的病例，都是不可多得的肝脏外科疾病的教学病例，如医学生们有机会参与学习每一次的MDT讨论会，并结合CBL教学法这一以学生自主学习、小组讨论的形式，基于病例的先导，以学生为主体，教师主导的教学模式[7]，可激发医学生们对肝脏外科基本的学习兴趣，培养自主学习能力，形成较全面的肝脏外科疾病诊疗的临床思维。为探讨基于MDT模式结合CBL教学法在肝脏外科实习教学中的效果，针对2016年1月至2017年6月期间在我院肝脏外科中心实习的临床医学五年制专业的56名学生进行研究，具体如下：

1 资料和方法

1.1 基线资料

将2016年1月至2017年6月期间在我院实习的临床医学五年制专业的56名学生分成CBL教学组和传统的授课教学（lecture based-learning， LBL）组，每组28名学生。

MDT模式+CBL教学组：男生13人，女生15人。LBL教学组：男生14人，女生14人。两组学生性别，年龄比较无显著差异（Fisher确切概率法，P>0.05），学生实习前的理论大课的教学均严格按照教学大纲统一进行。

1.2 方法

LBL教学组学生以常规教学查房，实习带教与实习小讲课的形式接受传统教学模式——以教师为主，教师授课，进行教学查房，示范临床操作，学生听课的模式。

MDT模式+CBL教学组基于以MDT模式诊疗的临床病例为基础，学生为主体，采用小组讨论的方式，在教师的主导下，围绕具体病例的临床问题进行研究学习。学习步骤为：①接触病例：指导老师根据拟进行MDT模式诊疗的病例，带领MDT模式+CBL教学组学生进行病房巡查，让学生接触病人，与病人沟通，对其进行常规问诊和体格检查。教师可现场对学生讲解患者的病情并注意保护病人隐私；②提出问题：结束病房巡查后，根据患者的病情提出相关问题，如：病人的诊断过程依据哪些因素；病人具体的治疗手段实施的原因和证据；病人某些临床症状的意义等；③自主学习：学生针对提出的问题查找相关资料进行自主学习，并为参加MDT讨论会（MDT meeting）做准备；④参加MDT讨论会：参加对MDT模式诊疗的病例的MDT讨论会，学习各学科专家对该病例的分析与讨论的内容及诊疗思路，鼓励学生们在会上向专家们提出问题；⑤会后学习：学生就参会过程中的病史汇报及专家发言的内容提出问题并进行讨论，指导老师进行解答疑惑，及時纠正学生的错误观点，引导学生理论联系实际，具体问题具体分析。经过学习，指导老师为学生总结归纳，进行补充，针对重难点再次进行详细讲解。

1.3效果评价

①对比分析两组教学效果的主观评价：结束教学后，以问卷的形式就两组学生对教学效果进行认同评价。评价表共有6项评价内容，分别从激发学习兴趣、提高自主学习能力、把握学习重点、利于小组讨论、知识的实用性、提高分析解决问题的能力设问。每一项评价内容各10分，学生根据认同程度打分，总分为60分，最后对打分结果进行统计分析。

②理论测试：两组学生实习结束后，进行出科考试，试卷满分为100分，包括：理论测试部分40分，病例分析部分60分。

1.4 统计学处理

本文数据均经Graphpad Prism 7.0版进行统计处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用n表示，采用Fisher确切概率法。结果显示为P<0.05时，说明对比有统计学含义。

2 结果

2.1 比较两组学生问卷调查结果：

MDT模式+CBL教学组学生对这一教学模式能激发学习兴趣，提高自主学习能力，有利于把握学习重点，利于小组讨论，知识的实用性高，能提高分析解决问题的能力的认同数高，各方面认同率均高于LBL教学组。

2.2 比较两组学生的理论考试成绩：

MDT模式+CBL教学组出科考试成绩最高分为92分，最低分为79分，平均成绩为（82.64±5.12）分；LBL教学组出科成绩最高分为84分，最低分为63分，平均成绩为（73.14±4.46）分， CBL教学组理论考试成绩明显优于传统教学组（t检验，t=7.403；P<0.0001）。

3 讨论

临床实习是临床医学教育中的重要环节，是医学生将书本中的理论知识运用于临床实践，并与临床实践相结合培养独立而全面的临床思维，锻炼临床基本操作技能的重要时期，是医学生成长为一个合格的临床医生的必经之路。因此，激发学生在临床实习中的主动学习兴趣，培养学生正确而全面的临床诊疗思维是提高医学实习生们在临床实习中的学习效率的重要手段，也是临床带教老师们在实习带教中需要注意的问题。传统的实习小讲课属LBL教学法，虽是对临床大课的有益的拓展和补充，然而却仍然存在着老师向学生灌输知识的“填鸭式”教学，激发学生的学习兴趣和主动学习能力不足等弊病。因此，探索更新现有的教学方法，提高临床实习的学习效率显得较为必要。

2014年，由我院肝脏外科中心牵头成立了肝脏外科疾病MDT团队，并于2014年4月召开了第一次肝脏外科疾病MDT讨论会，此后MDT讨论会每两周在固定时间，固定地点召开一次，时长为1-1.5小时。在团队成立之初即决定，鼓励年轻医生，实习生，见习生参会学习MDT讨论会。此后我们在实习带教中发现，积极参加MDT讨论会的实习同学在会后的实习中明显表现出主动学习肝脏外科疾病的意愿和兴趣增强，提问增多，且提出的问题中不乏紧扣当前肝脏外科诊疗中的前沿问题和有争议的内容。由此我们想到，将MDT拟诊疗的病例作为拟分析病例，结合CBL教学法，与传统的LBL教学法对比分析两种方法在肝脏外科实习教学中的效果。在MDT讨论会中，专家们以疾病为中心，来自不同学科的专家分析病例的出发点和角度都不尽相同，最终达成一致的诊疗意见。学生在会上和会后综合学习后锻炼了其全面的临床思维。专家们的发言中的诊疗思维较多的基于疾病的最新诊疗指南或共识，甚至包含部分超出指南的个人诊疗经验总结，这些内容往往在教科书上无法找到出处，往往是我们的会后讨论中的重点讨论内容。在讨论中我们现场学习最新指南，分析专家们的个人经验在治疗中的合理性，同时预留课后问题，引导和鼓励学生通过文献检索等方式自行搜索和总结答案。上述结果提示，MDT模式结合CBL教学法能明显提高医学生学习肝脏外科疾病的积极性和学习的主观能动性，并使学生准确的把握学习重点，提升学生解决问题的能力。

总而言之，MDT模式结合CBL教学法在肝脏外科实习教学中的效果佳，值得在教学工作中推广应用。

参考文献

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