RFA辅助椎体次全切除术治疗脊柱转移瘤手术效果及预后研究

吴 军,赵芬芬,田 锋,关 涛,马 超,马 锋

(宁夏回族自治区人民医院：1.心内科；2.肾科,银川 750021)

晚期恶性肿瘤常存在骨转移，其中脊柱转移所占比达50.0%[1]。脊柱转移患者常伴有顽固性疼痛、神经压迫症状，且脊柱稳定性破坏，严重影响着患者生命健康。可行放化疗、免疫或激素治疗等姑息性治疗方案，但其无法实现对疼痛和脊柱稳定性的改善[2]。近年来，随着基础研究、影像学手段及外科手术技术发展，使外科手术治疗成为可能。椎体次全切除术因其创伤小、并发症少等优势，被证实对患者症状及生活质量等方面改善明显，但其无法达到杀灭肿瘤，存在着复发率高等局限性[3]。射频消融(RFA)是临床治疗肿瘤的新手段，研究显示，RFA对脊柱转移瘤患者疼痛缓解有效率达80.0%～90.0%，并能降低局部复发，延长生存期，但单独应用RFA无法重建脊柱稳定性，对神经功能障碍改善欠佳。因此，有研究就指出采用RFA联合椎体次全切除术治疗脊柱转移瘤，可实现同时改善患者疼痛、脊椎稳定性及神经功能等多种作用[4]，但目前就两种方法联合是否可实现优势互补仍存争议。本研究就此展开比较，旨在为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年10月到2016年10月间收治的脊柱转移瘤患者84例，纳入标准[5]：(1)均符合脊椎转移瘤临床诊断标准，且经MRI/CT等影像学检查证实；(2)预计生存期大于或等于6个月；(3)均伴有神经功能障碍、疼痛等典型症状；(4)均满足本研究手术适应证；(5)均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)原发性脊柱瘤患者；(2)合并严重的血液系统、免疫系统、内分泌系统或神经系统严重疾病患者；(3)合并其他脊柱骨折等其他脊柱疾病患者；(4)术后拒绝随访或随访资料不全者；(5)妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组42例。对照组患者男23例、女19例，年龄41～75岁，平均(55.02±6.25)岁，原发肿瘤：肺癌14例、乳腺癌11例、前列腺癌7例、甲状腺癌5例、肝癌4例、肾癌1例，共累及至61个椎体，包括T74例、T87例、T96例、T108例、T113例、T127例、L16例、L24例、L33例、L44例、L52例、S14例、S23例；观察组患者男24例、女18例，年龄40～76岁，平均(55.18±6.31)岁，原发肿瘤：肺癌13例、乳腺癌11例、前列腺癌8例、甲状腺癌5例、肝癌5例，共累及至62个椎体，包括T75例、T86例、T97例、T107例、T114例、T128例、L15例、L23例、L33例、L44例、L52例、S14例、S24例。两组患者在性别、年龄、原发肿瘤、病变阶段等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 患者术前接受CT及MRI检查确定受累椎体部位和数量、恶化程度、椎体完整性、椎弓根和椎板是否累及、脊髓受压情况等。患者全身麻醉后采取俯卧位，腹部悬空，以受累椎体为中心作纵行直切口，将锥旁肌分离，固定受累椎体上下1～2个椎体的锥弓，若累及椎弓根和椎板等附件，则先切除附件部分肿瘤，再根据脊髓受压情况进行选择性切除减压，后外侧减压可通过去除两侧椎体的上下关节突来达到目的，但要时刻注意出血量，若出血量过大也可进行单侧椎板切除进行减压，随后缓慢分离硬膜，分块清除其中的肿瘤压迫，以达到全方位的减压。若受累胸椎，可切除肋骨和结扎同侧神经根以便下一步切除，若受累腰椎则保留神经根。除此之外，切除受累椎体时还应切除对应的上下椎间盘，以帮助植骨融合。待所有病变椎体及受累部分切除后，将骨水泥加压注入切除部位中，边注入边观察其弥散情况，当骨水泥完全充盈切除部位后停止注入，一般注入量为4 mL左右，注入完毕等待骨水泥凝固后拔出骨穿针，用生理盐水冲洗手术区域，置入负压引流管，关闭手术切口。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上联合RFA治疗，具体操作如下：实施单纯椎体次全切除术后，在C型臂X射线机下监视，采用11G或13G骨针经受累椎体的两侧锥弓根将UniBlate单极电极针(RITA1500X型)导入至病变区域。设置初始功率150 W，频率460 kHz，射频针温度85～105 ℃，根据受累椎体病变程度和区域设置消融范围，根据针尖裸露长度设置不同大小的消融灶。将电极针尖送入病灶中央后对受累椎体和病变灶进行消融，单点消融时间为5～15 min，消融过程中密切关注出血量、患者反应和生命体征的变化情况，根据实际情况调整射频针的位置，在无神经、血管的病灶区域消融范围可扩大至超过病灶边缘0.5～1.0 cm。充分消融后，对病灶区域部分进行加压骨水泥注入，方法同对照组相同。

1.3观察指标 (1)比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间；(2)比较两组患者的渗漏(硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、领椎间渗漏)、血管神经损伤、切口感染等并发症发生率；(3)术后随访6个月，比较两组患者手术前及手术后1、3、6个月的视觉模拟法(VAS)评分；(4)术后随访6个月，比较两组患者手术前及手术后6个月的脊髓损伤(Frankel)分级和美国东部肿瘤协作组(ECOG)分级改善程度；(5)术后随访1年，比较两组患者的复发率和病死率。

1.4评价标准 (1)VAS标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛、可忍受、不影响睡眠，4～6分为中度疼痛、难以忍受、轻度影响睡眠，7～10分为重度疼痛、不能忍受、无法入睡或痛醒；(2)Frankel分级标准：A级表示受累椎体平面以下深、浅感觉均消失；B级表示受累椎体平面以下深、浅感觉均消失，但部分骶区感觉仍存在；C级表示受累椎体平面以下仅部分肌肉存在运动功能；D级表示受累椎体平面以下肌肉运动功能不完全，但可协助行走；E级表示深、浅感觉功能良好，肌肉功能完整，病理反射存在，大小便功能无障碍。(3)ECOG分级标准：0分为活动能力正常；1分为可自由活动，但不能从事重度活动；2分为生活能够自理，从事轻度活动吃力；3分为生活仅部分自理，需要长时间卧床或坐轮椅；4分为生活完全不能自理，卧床不起；5分为死亡。

2 结 果

2.1两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较 观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均明显低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2两组患者的并发症发生率比较 观察组患者的硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、领椎间渗漏等总渗漏率为2.38%，对照组患者的总渗漏率为19.04%，观察组明显低于对照组(χ2=6.10,P=0.01)。两组均无血管神经损伤与切口感染发生。两组患者手术骨水泥渗漏率，见表2。

表2 两组患者手术骨水泥渗漏率比较[n(%)]

2.3两组患者手术前、后各时间点的VAS评分比较 两组患者手术前的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、6个月，两组患者的VAS评分均明显低于术前(P<0.01)，其中术后1、3个月，观察组患者的VAS评分明显低于对照组(P<0.01)，术后6个月，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前、后各时间点的VAS评分比较

a：P<0.05，与术前比较

2.4两组患者手术前后的Frankel和ECOG分级改善程度比较 两组患者手术前的Frankel和ECOG分级差异无统计学意义(P>0.05)；手术后6个月，观察组患者和对照组患者的Frankel和ECOG分级均平均改善1级，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表4 两组患者手术前后的Frankel分级改善程度比较[n(%)]

表5 两组患者手术前后的ECOG分级改善程度比较[n(%)]

2.5两组患者的复发率和病死率比较 术后随访1年结果显示，观察组患者的复发率为16.67%(7例)，对照组患者的复发率为64.29%(27例)，观察组患者的复发率明显低于对照组(χ2=11.83,P=0.00)，观察组与对照组患者的病死率[16.67%(7例)vs. 11.90%(5例)]比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

脊柱是恶性肿瘤转移高发部位，常通过淋巴、血行途径转移，可导致患者顽固性疼痛、脊柱失稳、神经压迫等并发症，严重影响患者生活质量及生命健康。研究证实[6]，解除神经压迫、恢复脊柱稳定性及缓解疼痛是治疗脊柱转移瘤的关键，而既往所采用的放化疗、肿瘤抑制法、激素、镇痛等姑息性治疗方案，整体疗效欠佳。脊柱转移瘤诱发疼痛产生的机制，包括脊柱稳定性降低，导致脊髓机械性压迫刺激疼痛，肿瘤细胞浸润及细胞因子刺激，引起脊柱周围神经化学性疼痛，因此针对病因治疗，对改善脊柱转移瘤疼痛至关重要[7]。外科手术可有效恢复脊柱稳定性，解除脊髓压迫，对脊柱转移瘤疼痛改善效果明显。

近年来随着脊柱外科技术发展完善，多种新型术式在脊柱转移瘤中得到应用，其中全椎体切除术和椎体次全切除术开展最为广泛，其中前者可有效根除椎体肿瘤，但对机体创伤较大，且术后并发症多[8]，而后者创伤性低，手术时间、术中出血量及术后并发症明显降低，且能解除脊髓神经压迫，缓解机体疼痛感，但因未能有效根除肿瘤，术后复发率相对较高[9]。本研究结果同样显示，单纯椎体次全切除术术后1年患者的复发率达64.29%，与目前报道基本一致，因此需配合其他治疗方案。RFA是一种治疗恶性肿瘤的新型微创技术，其原理为利用450～500 kHz射频电极产生等离子震荡波，通过高热达到杀死局部肿瘤细胞的目的，同时电极经影像系统引导，可精确控制肿瘤消融范围和温度，使肿瘤周围血管电凝止血反应带，阻断肿瘤血供及降低术中出血量，且精确控制消融范围又可避免脊髓热损伤[10]。国内外文献报道[11]，在椎体次全切除术前行RFA治疗，能首先起到杀死肿瘤细胞，破坏椎旁及椎内静脉丛，随后经椎体次全切除术清除肿瘤病灶，解除脊髓神经压迫，使肿瘤清除更为彻底，从而降低术后复发和骨水泥渗漏风险。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间明显低于对照组，同时硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、领椎间渗漏等并发症发生率明显低于对照组，术后随访1年显示，观察组患者的复发率明显低于对照组，其原因与RFA产生的肿瘤组织止血带，以及对肿瘤细胞定向杀灭作用有关。同时两组患者的术后6个月随访显示，Frankel和ECOG分级改善几乎全部达到1级，术后1年病死率无明显差异，证实椎体次全切除术对脊髓和神经受压及脊髓功能改善效果明显，与目前报道基本一致[12]。同时本研究结果显示，观察组患者术后VAS评分较对照组明显降低，表明RFA能更好改善患者疼痛，其原因与RFA对骨膜、骨皮质及肿瘤组织内末梢神经产热损坏，降低痛觉敏感度，同时肿瘤细胞坏死又可刺激肿瘤坏死因子和白细胞介素释放，降低破骨细胞活性，减轻炎性反应和化学性疼痛[13]。

综上所述，RFA辅助椎体次全切除术治疗脊柱转移瘤，可减少手术时间及出血量，缓解患者疼痛感，促进Frankel和ECOG分级恢复，且术后并发症发生率低，值得在临床推广。