重度颅脑损伤术后患者实施程序化镇静镇痛的护理研究

于鹏飞

【摘 要】 重度颅脑损伤属于临床常见危急重症，严重危害患者生命安全，具有病情危重、护理难度高、预后差等特点。重型颅脑损伤患者术后可受颅内压增高、低氧血症、神经系统损害、胃肠胀气、高碳酸血症、气管插管、心理等多种因素影响，易导致患者出现术后躁动。术后躁动一方面影响术后病情观察，导致患者血压增高、心动过速，另一方面增加意外拔管、坠床等意外事件发生率，加大临床护理难度。通过适度镇静镇痛可使重度颅脑损伤患者术后进入休眠状态，有利于该类患者的治疗与转归。

【关键词】重度颅脑损伤；手术治疗；程序化镇静镇痛；护理

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）11-298-01

对重型顱脑损伤术后患者而言，镇静镇痛可最大限度减轻其术后疼痛，防止患者术后躁动，避免中枢神经系统受到不良刺激，防止中枢神经交感、副交感神经过度兴奋，可有效改善患者睡眠障碍，缓解焦虑、抑郁心理，预防躁动意外事件的发生[1]。当前临床多将持续性PCA泵入镇痛镇静药物应用于躁动期重度颅脑损伤患者中，以此来达到减轻疼痛、减少躁动的目的，当前我国在临床重症医学领域尚缺乏科学、有效的镇静镇痛方案。

1 程序化镇静镇痛（PSA）

1.1 成立PSA控制小组 首先成立PSA控制小组，由主治医生、护士共同组成。患者主治医师与责任护士共同确立针对重型颅脑损伤术后患者的镇静镇痛方案，明确护理目标。责任护士每日不同时段对患者进行NRS评分与Ramsay评分，根据具体评分结果合理调节PSA泵入速率，确保患者NRS评分、Ramsay评分均维持在设定范围内，每日晨间责任护士负责将患者唤醒。

1.2 明确PSA目标 重度颅脑损伤术后患者PSA目标为Ramsay评分达到3～4分（患者清醒，但仅对命令产生反应为3分；患者处于睡眠状态，轻叩眉间或强声刺激患者反应敏捷为4分）。镇痛目标：患者NRS评分低于6分（患者安静平卧时不痛，翻身、呼吸、咳嗽时伴有疼痛为1～3分；患者安静平卧状态下仍感疼痛，影响正常睡眠为4～6分）[2]。

1.3 具体实施方法 （1）镇痛计划：对于NRS评分高于6分者，给予芬太尼0.5～1.0ug/（kg· h）；对于NRS评分4～6分者，则给予0.3～0.7ug/（kg·h）；若患者NRS评分低于4分，应用芬太尼0.3～0.6ug/（kg· h）。（2）镇静计划：若患者Ramsay评分达到5～6分，给予右美托咪定0.2～0.7ug/（kg· h）；评分3～4分者给予右美托咪定0.1～0.3ug/（kg·h）。经PCA泵持续静脉给药过程中，每隔10min护理人员对患者NRS评分及Ramsay评分进行1次测定，根据具体评分结果对PCA泵入速率进行调整。待患者NRS、Ramsay评分达到预定目标后，则每隔2h对镇静、镇痛效果进行1次评估。若患者评分仍处于原范围，维持原有药物速率不变，若镇静、镇痛评分增加，则按0.05ug/（kg·h）的速度增加药物滴注速率。若患者镇静、镇痛过度，则按0.05ug/（kg·h）的速率逐渐递减药物，直至达到理想镇静、镇痛目标。若镇静、镇痛时需进行穿刺、插管等医源性操作，应适当增加用药剂量，待操作结束后逐渐递减至原浓度。（3）唤醒：每日早晨7～8点暂停镇静、镇痛药物的静脉泵入，待患者清醒且可回答3～4个问题后，及时对其心理疏导，简单向其介绍病情、自身状态、治疗情况等，帮助患者放松心态，消除其焦虑、担忧、紧张等负性情绪。护理结束后按原始镇静、镇痛剂量的0.5倍逐渐开始给药，直至患者改善至原有镇静、镇痛目标水平。在对重度颅脑损伤术后患者实施镇静镇痛期间，临床护士需密切观察其各项生命体征变化情况，注意患者呼吸循环系统变化，并对其NRS、Ramsay评分进行测定，根据具体评分结果对药物泵入速率进行相应调整。

2 PSA实施意义

持续性静脉泵注是当前临床使用镇静、镇痛类药物的常用方法，可维持恒定血药浓度，同时减轻护理人员工作量。从另一方面来说，持续性镇静镇痛仍存在着镇静镇痛过度、药物蓄积、诱导耐药等一系列问题。对重症颅脑损伤术后患者而言，程序化镇静镇痛管理的实施十分重要[3]。

2.1 实现既定镇痛目标 程序化镇静镇痛一方面有利于临床医师判断患者当前疾病状况与镇静镇痛程度，另一方面也利于促进颅脑损伤患者意识功能的康复。一般重型颅脑损伤患者术后第3d病情稳定，发生颅内再出血的可能性不高。此阶段患者意识状态逐渐改善，易受机械性刺激、颅内因素及心理因素影响，极易引发躁动。因此，术后第3d在不同时间段对镇静镇痛效果进行评价结果更可靠。持续性镇静镇痛主要依靠护士的临床护理经验，严格遵医嘱实施，镇痛过度时护理人员难以察觉；镇痛不足时护理人员报告医生并增加镇静镇痛药物，由于护理反应具有一定延迟性，故可能引发患者躁动[4]。相较于传统持续性泵入镇静镇痛，PSA镇静镇痛效果明显更优。

2.2 降低镇静镇痛药物使用量 PSA根据重度颅脑损伤患者NRS评分、Ramsay评分实时调整镇静镇痛药物，可有效防止镇痛过度，降低镇静镇痛药物使用量。此外，Ramsay评分达到3～4分患者更符合镇静目标。在传统镇静方案中，一般以患者Ramasy评分低于4分为准，可导致镇静过度情况发生，进而导致镇静药物使用量增加。相关研究表明[5]，重度颅脑损伤患者夜间躁动情况有所下降，且疼痛耐受阈值也明显增加，根据患者NRS、Ramsay评分可适当调整其夜间药物泵入量，进而降低药物总剂量。

2.3 维持ICP（颅内压）水平 ICP直接反映患者颅腔内容物对颅腔壁产生压力，且ICP增高是导致脑灌注压降低、脑血流量减少的关键因素。若ICP持续增高可导致患者中枢神经系统功能障碍，引起不可逆神经损伤，严重时甚至危及生命。镇静镇痛药物主要是通过减轻患者疼痛与焦虑、降低血压，以此来达到降低ICP水平的作用。除此之外，镇静镇痛还可防止患者早期机械通气发生躁动异常，提高其对机械通气治疗耐受性，降低ICP水平。相较于传统镇静镇痛方案，PSA可更好地维持患者ICP水平，究其原因可能与PSA对重度颅脑损伤患者镇静镇痛效果更平稳有关[6]。

3 小结

既往传统持续性镇静镇痛护理已无法适应重度颅脑损伤术后患者实际需求，存在镇静、镇痛过度等问题。PSA镇痛可更进一步维持重度颅脑损伤患者理想的镇静镇痛水平，降低患者ICP水平，减少镇静、镇痛类药物使用量，缩短患者住院时间，促进早日康复，对保障治疗效果，促进疾病转归等方面均具有积极意义。

参考文献

[1] 牟丹，向镜芬，邓艳琼等.重度颅脑损伤术后患者实施程序化镇静镇痛的护理研究[J].护理学杂志，2015，30（8）：35-39.

[2] 李虹.重度颅脑损伤术后实施程序化镇静镇痛的护理效果[J].世界临床医学，2016，10（18）：196-197.

[3] 贾春燕，牛瑞芳，王凯等.临床护理路径管理在重型颅脑损伤术后康复护理中的应用[J].中国临床研究，2016，29（11）：1567-1569.

[4] 丁彩霞.根据镇静躁动评分评价护理干预在颅脑损伤患者术后躁动中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2015，19（24）：210-211.

[5] 李艳芬.保护性约束临床路径护理在神经外科颅脑损伤躁动患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2017，23（6）：76-78.

[6] 梁娟铭，青燕，兰艳等.护理干预对颅脑术后患者颅内压的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（8）：75-76.