斜卧截石位微创经皮肾镜与输尿管软镜治疗输尿管上段结石的对比研究

张河元　陈南辉　吴国忠

【摘要】 目的：探讨斜卧截石位微创经皮肾镜（MPCNL）与输尿管软镜（FURS）的取石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：选取2012年1-12月本院收治的60例输尿管上段结石患者，按手术方式将患者分为斜卧截石位MPCNL组和FURS组，各30例。比较两组治疗效果和并发症发生率。结果：FURS组术中出血、离床活动时间、术后住院时间均少于斜卧截石位MPCNL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；斜卧截石位MPCNL组结石清除率高于FURS组，手术时间短于FURS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；斜卧截石位MPCNL组总并发症发生率为13.33%，略高于FURS组的6.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：斜卧截石位MPCNL和FURS两种术式均有结石清除率高、并发症少的特点，但FURS比斜卧截石位MPCNL出血量更少，可缩短离床活动时间及住院时间，值得临床应用。

【关键词】 输尿管上段结石； 斜卧截石位； 微创经皮肾镜； 输尿管软镜

Comparative Research of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Reclining Lithotomy Position and Flexible Ureteroscope in Treatment of Upper Ureteral Stones/ZHANG Heyuan，CHEN Nanhui，WU Guozhong.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-037

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with reclining lithotomy position and flexible ureteroscope（FURS） in treatment of upper ureteral stones.Method：A total of 60 patients with upper ureteral stones treated in our hospital from January 2012 to December 2012 were selected.According to the operative method，they were divided into MPCNL with reclining lithotomy position group and FURS group，30 cases in each group.The effect of treatment and the incidence of complications in two groups were compared.Result：The blood loss，bed stay and hospital stay of FURS group were lower than MPCNL with reclining lithotomy position group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The stone clearance rate in MPCNL with reclining lithotomy position group was higher than that of FURS group，and the operation time was shorter than that of FURS group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of total complications in MPCNL with reclining lithotomy position group was 13.33%，slightly higher than 6.67% in FURS group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The two types of MPCNL with reclining lithotomy position and FURS have the characteristics of high stone clearance and less complications，but FURS is less bleeding than slanting lithotomy position，can shorten the time of ambulation and stay in hospital，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Upper ureteral stone； Reclining lithotomy position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.010

有研究表明斜臥截石位微创经皮肾镜（MPCNL）比传统的MPCNL更有优势，可以缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，降低输血率、再次手术率，提高结石取净率[1-5]。但斜卧截石位MPCNL是否也能比输尿管软镜（FURS）更有优势，本研究选取60例输尿管上段结石患者，分别采用斜卧截石位MPCNL与FURS方法进行治疗，比较两种手术方法治疗输尿管上段结石的临床疗效，希望能够为临床患者的治疗方案提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1-12月本院收治的60例输尿管上段结石患者为研究对象，术前均予常规行泌尿系超声、KUB、IVP或CT检查明确结石的位置、大小及肾积水等情况。纳入标准：泌尿系超声、KUB、IVP或CT检查均显示为输尿管上段结石的患者；签署知情同意书者。排除标准：尿路严重感染者；泌尿系统肿瘤者；膀胱结石者；有意识障碍不能配合治疗者。按手术方式将患者分为斜卧截石位MPCNL组和FURS组，各30例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）斜卧截石位MPCNL组：采用腰麻联合硬膜外阻滞麻醉，麻醉患者后将其身体患侧体缘靠近手术床沿，用棉枕垫于患者背部和臀部，使患者保持侧卧位（患侧在上，健侧在下），约与手术床面呈40°夹角。将患者腰肋部垫高，暴露患侧肩胛下角线和腋后线，固定患侧手臂于床头支架，调整支腿架，使患侧下肢与健侧下肢呈一高一低，摆放体位后于B超引导下行MPCNL。首先在超声定位下穿刺肾上盏或中盏，见尿液溢出后，置入导丝，扩导管，放置塑胶套鞘，经皮肾镜通道建立完毕，连接灌洗泵冲洗，接着置肾镜，行激光碎石操作，术毕予放置双J管，留置肾造瘘管。术后复查，如有残留，予行二期斜卧截石位MPCNL手术。（2）FURS组：采用腰麻联合硬膜外阻滞麻醉，麻醉后予患者采用截石位，将输尿管镜置入尿道及输尿管，扩张输尿管，留置导丝，沿导丝放入输尿管软镜外鞘，将输尿管镜沿外鞘置入直至结石下方，在监视器下行激光碎石操作，术后常规留置双J管。

1.3 观察指标 （1）治疗效果指标：手术时间、术中出血、结石清除率、离床活动时间与术后住院时间。（2）并发症：包括高热、血尿及其他并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 斜卧截石位MPCNL组男14例，女16例；年龄21～78岁，平均（50.30±2.82）岁；结石单发26例，结石多发4例；结石平均大小（1.52±0.08）cm；轻-中度积液23例，重度积液7例。FURS组男21例，女9例；年龄16～81岁，平均（45.43±2.87）岁；结石单发28例，结石多发2例；结石平均大小（1.39±0.10）cm；轻-中度积液26例，重度积液4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果指标比较 FURS组术中出血、离床活动时间、术后住院时间均少于斜卧截石位MPCNL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；斜卧截石位MPCNL组结石清除率高于FURS组，手术时间短于FURS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生率比较 斜卧截石位MPCNL组总并发症发生率为13.33%，略高于FURS组的6.67%，但比较差异无统计学意义（字2=0.741，P=0.671）。见表2。

3 讨论

MPCNL手术步骤相对复杂、手术时间较长，术中由于建立经皮肾通道时对肾脏及周围组织有一定的创伤性，术中如操作不当易造成肾实质及肾盏的损伤而引起大出血[6-9]。由俯卧位改为斜卧位后，由于患者腰部中间有垫高，头脚两边降低，肋弓、髂嵴的间距增大，肾脏位置向下移动，穿刺点也跟着下移，可减少因穿刺点过高所引起的并发症，而且在斜卧时，肾盏轴同时也向下倾斜，方便进针，可避免由于损伤叶间血管而引起的出血[10-12]。此外，斜卧位时稳定性更好，便于手术操作，缩短手术时间，且由于操作的稳定性提高，也减少了由于操作不稳定引起的损伤出血。斜卧时，肠管偏向健侧位，也可减少手术操作对肠道造成的损伤，减少手术风险，提高手术安全性[13]。可见，斜卧截石位较传统的俯卧位对术中操作及术后并发症有一定的改善。FURS是一项新兴的腔镜技术，输尿管软镜通过尿道和输尿管进入体内，不需要建立新的通道，避免了制造新的创口，所以输尿管软镜可以进入肾盂、肾盏到过结石部位进行碎石，避免了经皮肾镜在建立通道时对肾脏和周围组织造成的损伤，出血率自然也降低。虽然斜卧截石位MPCNL较传统的MPCNL有所改进，但在创伤及出血方面仍是输于FURS。本研究结果显示，FURS组术中出血、离床活动时间、术后住院时间均少于斜卧截石位MPCNL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），体现出FURS在微创方面的优势。

有研究提示MPCNL治疗输尿管上段结石清除率较高，术后3个月结石清除率可达到100%，MPCNL能够通过更小的通道直达结石部位，几乎可治疗所有类型的输尿管上段结石，并且一次性成功率和结石清除率均较高[14]，斜卧截石位MPCNL时，患者肾盂位置较低，碎石常集中在这个部位，且斜卧位时穿刺路径、工作通道接近水平范围，这个角度有利于结石冲洗[15]。虽然FURS技术具有创伤小、术中术后出血少、患者痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优势，但是对于治疗体积较大结石或者梗阻性输尿管上段结石，其疗效受到一定的影响。有研究发现FURS术后3 d结石清除率为81.62%，明显比MPCNL的95.5%低，术后3个月结石清除率为89.5%，也是明显比MPCNL的95.5%低[16-19]。本研究结果显示，斜卧截石位MPCNL组结石清除率高于FURS组，手术时间短于FURS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），这一点可能跟本研究中患者的结石情况较为简单，且输尿管软镜的操作者技术娴熟有关。而且结果显示，斜卧截石位MPCNL组总并发症发生率为13.33%，略高于FURS组的6.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，斜卧截石位MPCNL和FURS两种术式均有结石清除率高、并发症少的特点，但FURS比斜卧截石位MPCNL出血量更少，可縮短离床活动时间及住院时间，值得临床应用。

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（收稿日期：2018-04-02） （本文編辑：董悦）