急性胃肠穿孔继发脓毒症的临床特征和预后影响因素评价

冒东林　耿永勇

[摘要] 目的 探讨急性胃肠穿孔继发脓毒症的临床特征，评估影响其预后效果的因素。方法 方便选取2015年1月—2018年2月期间在该院接受治疗的50例胃肠穿孔患者，依照是否产生脓毒症分为胃肠穿孔伴脓毒症组（观察组）和胃肠穿孔不伴脓毒症组（空白组）。比较两组患者一般资料与各项指标检查结果。结果 入组50例病例中，继发脓毒症20例（40.0%）；观察组患者年龄（67.5±10.2）岁、血糖（6.8±2.4）mmol/L、乳酸（3.0±1.4）mmol/L、SOFA评分（5.7±3.3）分，总住院时间（36.74±5.4）d，与对照组对应值（55.4±10.7）岁、（5.8±1.3）mmol/L、（1.4±0.8）mmol/L、（0.6±0.5）分、（13.54±2.4）d相比，差异有统计学意义（t=4.210， 4.347， 8.457， 12.014，11.254，P<0.05）。回归分析结果表明， MAP与GCS 评分是胃肠穿孔合并脓毒症者死亡的独立危险因素。结论 胃肠穿孔患者脓毒症发病率较高，且风险因素相对较多，只有采取降低 MAP与GCS 评分的相关措施，才有可能优化患者生存质量。

[关键词] 急性胃肠穿孔；脓毒症；临床特征；预后；影响因素

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0082-03

Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Sepsis Secondary to Acute Gastrointestinal Perforation

MAO Dong-lin， GENG Yong-yong

Department of Emergency Surgery， People's Hospital of Tumushuke City， Tumushuke， Xinjiang， 843900 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical characteristics of acute gastrointestinal perforation secondary sepsis， and to evaluate the prognostic factors. Methods 50 patients with gastrointestinal perforation who were treated in the hospital between January 2015 and February 2018 were convenient selected and classified into gastrointestinal perforation with sepsis group （observation group） and gastrointestinal perforation according to whether sepsis was produced or not. Sepsis group （blank group）. Compare the general data of the two groups with the results of the various indicators. Results Among the 50 patients enrolled， 20 patients（40.0%） were secondary to sepsis； the patients in the observation group were （67.5±10.2）years old， blood glucose （6.8±2.4）mmol/L， lactic acid （3.0±1.4）mmol/L， and SOFA scores （5.7±3.3）points， total hospital stay （36.74±5.4）days， corresponding to the control group （55.4±10.7）years， （5.8±1.3）mmol/L， （1.4±0.8）mmol/L， （0.6±0.5）points， （13.54±2.4）d， the difference was statistically significant（t=4.210， 4.347， 8.457， 12.014，11.254，P<0.05）. Regression analysis results showed that MAP and GCS scores were independent risk factors for gastrointestinal perforation with sepsis. Conclusion The incidence of sepsis in patients with gastrointestinal perforation is high， and the risk factors are relatively high. Only by taking relevant measures to reduce MAP and GCS scores can it be possible to optimize the quality of life of patients.

[Key words] Acute gastrointestinal perforation； Sepsis； Clinical features； Prognosis； Influencing factors

“膿毒”被称之为“疽毒症”，其是一类由感染诱发的周身炎性反应。当下，全身炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍综合征（MODS）已经被认为是脓毒症诊断的金标准[1]。但是由于脓毒症自身的复杂性与多变性，以致很多临床医师对其缺乏全面认识，漏诊与误诊极为常见[2]。该文采用回顾性分析方便选择2015年1月—2018年2月期间在该院接受治疗的50例胃肠穿孔患者，对胃肠穿孔继发脓毒症患者的临床症状与预后情况进行分析，希望对脓毒症诊断有指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择在该院接受治疗的50例胃肠穿孔患者为研究对象，所有病例临床症状与影像学检查结果均符合胃肠穿孔诊断标准，并经手术探查确诊；排除肝肾等重要脏器功能严重异常者；患者对该次研究知情，并自愿参与。按照是否产生脓毒症分为胃肠穿孔伴脓毒症组（观察组）和胃肠穿孔不伴脓毒症组（空白组）。采集患者一般资料与各项指标检查结果；该次研究通过该院道德伦理委员会审批。

1.2 方法

采集入组病例性别、年龄、总住院时间时间、感染情况、血糖、乳酸等基础资料。记录住院期间 SOFA 评分、快速 SOFA 评分（SOFA评分，呼吸频率≥22 次/min、意识状态改变及收缩压≤100 mmHg， 每项各计 1 分）、GCS 评分（GCS3～15 分，低分提示意识水平低下）。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件包对数据进行统计处理，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠穿孔后继发脓毒症患者的特征

20例（40.0%）胃肠穿孔者从发病至诊断为继发性脓毒症的中位时间为7.9 h（6.5～21 h），有16例（80.0%）继发脓毒症者的临床表征符合0～1项SIRS标准，但具有感染或疑似感染症状，单个与数个器官衰竭的患者各占50.0%。20例脓毒症1个月死亡率为30.0%。

2.2 两组临床特征比较

观察组患者年龄、血糖、乳酸、SOFA（序贯器官衰竭）评分以及总住院时间显著高于空白组，但 MAP（平均动脉压）、GCS （格拉斯哥昏迷评分）评分低于空白组，均差异有统计学意义（P<0.05），详见表1、表2。

2.3 多因素 Cox 回归分析影响脓毒症患者死亡的因素

将两组患者年龄、血糖、乳酸、SOFA、总住院时间整合到Cox 回归模型（逐步向前：LR 方法），结果显示，回归分析结果表明， MAP与GCS 评分是胃肠穿孔合并脓毒症者1个月死亡的独立危险因素（P<0.05），详见表3。

3 讨论

胃肠穿孔即胃、十二指肠溃疡破损，以致胃或十二指肠管腔和腹腔相通，被叫做胃、十二指肠溃疡穿孔，也可发生在恶性肿瘤或憩室炎症穿孔。多数胃肠穿孔患者伴有溃疡病史，急性穿孔前经常合并溃疡病进行性加重的表征[3]。穿孔是突发上腹部严重疼痛，连续性刀割样或烧灼样痛，迅速扩散至整个腹部，患者经常合并出汗、四肢发冷、心慌气短等休克现象，部分患者会出现腹部胀气、恶心呕吐等胃肠道反应[4]。

参与该次研究的50例胃肠穿孔者几乎全部合并证实或疑似腹腔感染。参与该次研究的50例病例中，胃肠穿孔后继发脓毒症的发病率为40.0%（20/50），与国外报道的43.5%之间存在一定差异，这可能和该次研究样本量较少有关[5]。

在过去研究中，经常把符合≥2项 SIRS 临床表征视为脓毒症诊断的决定条件，被众多临床医师肯定。但是最近几年中一些大型中心研究结果表明，脓毒症临床表征≥2 项 SIRS 临床表现的患者占有率为87.9%，而满足0～1 项 SIRS 标准的仅有 12.1%[6]。该次研究入组病例中，仅符合 0～1 项 SIRS 临床表现的脓毒症占有率为80.0%，这一研究结果间接的说明胃肠穿孔诱发的脓毒症者，可能缺乏高热症状，脉搏、呼吸频率以及白细胞计数也可能无异常。

当下，关于脓毒症无显著SIRS 临床表征的现象，临床上尚未作出确切答案，可能和感染位置深度，以及患者存在免疫抑制等因素相关。在该次研究中，尽管20例胃肠穿孔伴脓毒症者 SIRS 的临床表征相对较少，但是均被证实或疑似腹腔感染，单个与数个器官衰竭的患者各占50.0%，有明显的休克、意识障碍、肠鸣音消失等表征，实验室检查结果提示肝、肾功能衰竭。也就是说，器官衰竭为脓毒症的主要临床表现，SIRS 的临床表征少或缺乏并不代表脓毒症不存在。这与2016 年国际共识对脓毒症做出的新定义完全匹配[7]。

有报道显示，脓毒症的病死率在 30%～70%，在该次研究中，脓毒症的病死率为40.0%，这可能和胃肠穿孔早诊断早治疗、采用腹腔镜手术成功率高，以及样本容量少相关。现已有研究表明，脓毒性休克的病死率高达42%～57%[8]。为降低脓毒症的死亡率，相关组织已经发起“拯救脓毒症战役（SSC）”，《指南》中也指出，务必把患者快速送进ICU抢救，对于胃肠穿孔继发脓毒症者，在最初6 h中行手术干预、脓肿引流，同时早期经验性给予抗菌药物治疗是极为必要的。

[参考文献]

[1] 黄健.一氧化碳释放分子对大鼠脓毒症诱导急性肾损伤的保护作用及机制[D].广州：广州医科大学，2015.

[2] 廖辉雄，李志刚，谢东伟.PCT与hs-CRP联合检测对老年胃十二肠溃疡急性穿孔合并腹膜炎的诊疗价值[J].中国普外基础与临床杂志，2017（1）：101-103.

[3] 董科奇，邓杰.急性胃肠损伤分级对严重脓毒症预后评估的价值[J].全科医学临床与教育，2015（1）：15-18.

[4] 刘福生，方晓磊，刘陟，等.大黄类制剂治疗脓毒症急性胃肠功能损伤的疗效：基于随机对照临床试验的Meta分析[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（5）：484-489.

[5] 董科奇，邓杰，潘景业，等.急性胃肠损伤分级联合序贯器官衰竭评估对严重脓毒症预后评估的价值[J].中国全科医学，2017，20（5）：526-532.

[6] 王玲玲，陈蕊，莫泽珣，等.SOFA评分联合AGl分级对老年脓毒症的预后预测价值：附91例患者的回顾性分析[J].中华危重病急救医学，2017，29（2）：145-149.

[7] 許月明，彭春雨，周康华，等.不同方法机械通气治疗胃肠穿孔后ARDS的效果分析[J].西南国防医药，2016，26（7）：742-744.

[8] 董科奇.AGI联合SOFA新评分系统对严重脓毒症预后评估的价值[D].温州：温州医科大学，2013.

（收稿日期：2018-04-10）