椎间孔镜治疗腰椎神经根管狭窄症疗效分析

王永康

[摘要] 目的 探討椎间孔镜治疗腰椎神经根管狭窄症的临床疗效及安全性。方法 方便筛选2016年1月—2017年6月在该院治疗的26例腰椎神经根管狭窄患者，均为单间隙受累，受累节段为包括腰3/4 3例，腰 4/5 17例，腰5 /骶1 6例，采用局麻下椎间孔镜技术治疗。术后随访6～12个月。对比手术前、后的视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及末次随访MacNab评分等指标。 结果 26例患者术后症状均得到缓解。术中及术后患者自觉症状明显减轻，术后24 h或手术当天下地活动。术后3～6个月复发突出2例，保守治疗好转，1例转为开放手术。末次随访时根据MacNab评分，优13例，良10例。Oswestry功能障碍指数（ODI）自（31.2±8.4）分降至（3.5±3.2）分。视觉模拟评分（VAS）腿痛由（8.2±1.8）分降至（1.2±0.8）分。 结论 椎间孔镜治疗腰椎神经根管狭窄症能达到与开放手术相同的近期临床疗，且具有创伤小、出血少、并发症少、对腰椎后柱结构破坏小等优点，易于被患者接受。

[关键词] 腰椎；神经根管狭窄；椎间孔镜；减压

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0025-03

Curative Effect Analysis of Intervertebral-endoscopic Treatment of Lumbar Spinal Canal Stenosis

WANG Yong-kang

Department of Orthopedics， Zibo Qidu Hospital， Zibo， Shandong Province， 255422 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy and safety of intervertebral foramen in the treatment of lumbar spinal canal stenosis. Methods 26 patients with lumbar spinal canal stenosis who were treated in this hospital from January 2016 to June 2017 were single-compartmentally involved conveniently. The involved segments included 3/4 3 cases of lumbar and 4/5 17 cases of lumbar. The lumbar 5/sacrum 1 6 cases were treated with local anesthesia and under-endoscopic microscopy. Postoperative follow-up of 6 to 12 months. Visual analogue scale （VAS）， Oswestry dysfunction index （ODI）， and MacNab score at the last follow-up were compared before and after surgery. Results Symptoms were relieved in 26 patients. The patient's subjective symptoms were significantly reduced during and after surgery， and they were active 24 hours after surgery or on the day of surgery. After 3 to 6 months， there were 2 cases of recurrence and one patient inproved with conservative treatment，one patient underwent open surgery. According to MacNab score at the last follow-up， 13 cases were excellent and 10 cases were good. The Oswestry Disability Index （ODI） dropped from （31.2±8.4）points to （3.5±3.2）points. Visual analog scale （VAS） leg pain decreased from （8.2±1.8）points to （1.2±0.8）points. Conclusion Intervertebral foramen for the treatment of lumbar spinal canal stenosis can achieve the same short-term clinical treatment as open surgery， and has the advantages of less trauma， less bleeding， fewer complications， and less damage to the lumbar posterior column structure， and is easily accepted by patients.

[Key words] Lumbar vertebrae； Nerve root canal stenosis； Intervertebral foramen； Decompression

腰椎神经根管狭窄症属于脊柱退行性疾病，常见于中老年人，男女发病率相近[1]。患者一般先采取保守治疗，病情拖延病史较长，症状严重者或经保守治疗3个月效果不理想者需考虑手术治疗。椎间孔镜技术（PELD）的出现，以其具有微创、并发症更少、疗效确切的优势迅速成了大家关注的焦点。椎间孔镜技术由开始从盘内摘除、间接减压的杨氏（Yeung endoscopic spine system， YESS）技术，发展到以突出髓核为靶点的椎管内直接减压的经椎间孔内镜下髓核摘除（transfo-raminal endoscopic spine system，TESSYS）技术，即通过靶向穿刺、椎间孔扩大成形，直接摘除突出的椎间盘髓核[2]。腰椎间孔内镜技术目前用于治疗腰椎间盘突出症的疗效已经得到广泛认可[3-5]。但在腰椎管狭窄症的治疗上，目前该技术仍备受争议。该研究在该院椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的基础上，利用偏心环锯逐级椎间孔成形，实现神经根背腹侧更充分的减压，提高了手术疗效，现将2016年1月—2017年6月在该院治疗的26例腰椎神经根管狭窄患者资料报道如下，以探讨该技术的治疗效果及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院就诊住院的腰椎神经根管狭窄症患者26例。采用经皮椎间孔镜技术治疗，术后6～12个月，其中男19例，女7例，年龄64～81岁，平均68.2岁。病变节段以下腰椎单节段为主，包括腰3/4 3例、腰4/5 17例、腰 5/骶1 6例。患者症状均存在明显的神经根性症状，包括直腿抬高试验阳性、感觉障碍区及疼痛存在定位体征等，发病时间为1周～3年，平均（0.7±0.8）年。术前正侧位及动力位X线片、腰椎CT及腰椎MR等影像资料齐全，体征定位节段与影像资料相符。如患者多节段退变，可通过椎间孔封闭确定责任椎间隙。统计手术前后的相关指标包括：疼痛严重程度用视觉模拟评分法（visualanalogue scal， VAS）评分，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）。手术纳入标准为：患者经保守3个或以上效果不理想，或经保守治疗后反复多次发作，严重影响生活质量；病变节段影像资料与体征相一致，且为单节段病变或仅需处理单一节段；术前讲明手术的优势及劣势，患者知情同意，或患者拒绝开放手术，要求微创治疗。排除标准：动力位片腰椎存在明显不稳，腰椎峡部裂；多节段病变；存在明显纤维环钙化等。

1.2 设备及仪器

该院椎间孔镜系统为德国Joimax公司提供，包括影像系统、内镜、以及整套手术器械等。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 术前准备和定位 患者取侧卧位，C型臂正位透视目标椎间隙，并标定进针方向画出标记线1，标记线1的方向为术侧椎间隙的上缘指向对侧椎间隙的下缘；侧位透视关节突连线，标记为安全线2；在安全线后侧2 cm水平与标记线1的交点为穿刺点。

1.3.2 麻醉方法 将2%的利多卡因稀释至浓度0.5%后行部浸润麻醉，术中C型臂透视正位及侧位确定针尖至上关节突尖部外缘。

1.3.3 偏心环锯行椎间孔扩大成形 经穿刺针置入导丝，做长约8 mm切口，沿导丝插入2 mm导杆，并将其定于上关节尖部腹侧，依次安置扩张管，逐级扩张软组织，取出扩张管沿导杆依次应用三级环锯，逐级将上关节突腹侧骨质磨除。每一级环锯开口都应向上关节突背侧靠近从而实现偏心环锯的效果。置入工作套管，套管开口朝向腹侧，开口正对黄韧带，透视工作套管尖端正好占位于磨除的上关节尖部而没有占椎管的空间。

1.3.4 镜下切除黄韧带并摘除髓核 插入内镜后清除骨质碎屑，用射频止血、清除碎屑。镜下首先要辨认重要的解剖结构，先看到黄韧带，将黄韧带切除以实现神经根的背侧减压，黄韧带底下为神经根及硬膜囊，旋转或调整工作通道，将神经根及硬膜囊挤向一侧，显露突出的髓核组织，摘除椎间隙后缘松动及脱出的髓核。并用射频刀头进行局部烧灼，使其皱缩。术中一旦出现放射至下肢的疼痛说明干扰到神经根，需停止操作。在处理完椎管腹侧后，可再将套筒置于椎管背侧，这时硬膜囊向腹侧回落，椎管背侧空间增大，可进一步将增生黄韧带切除实现更彻底的减压。术中仔细沿神经根周围探查，使神经完全松解，此時可观察神经根随水流而活动，患者症状已明显缓解。切口缝合1针，结束手术。

1.4 术后处理和随访

患者术后可带腰围下床活动，术后3 d静脉滴注甘露醇、地塞米松，术后1个月尽量卧床休养，以降低术后复发率。术后功能及相关评分采用ODI评估功能，用VAS评估疼痛程度。根据MacNab标准评定疗效。

1.5 统计方法

用Excel统计相关数据，用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者的手术时间控制在平均50 min，术中出血约20 mL左右，术中及术后患者均自觉症状明显减轻。术后随访时间为6～12个月，平均随访8.2个月。统计26例患者术前、出院时、术后3个月及末次随访的相关数据，包括VAS和ODI评分（表1）。出院时和术后3个月的VAS、0DI评分均符合正态性分布（P>0.05），与术前的评分比较均采用配对t检验；末次随访的VAS和0DI评分不符合正态性分布（P<0.05），与术前的比较采用两相关样本的非参数检验。检验结果如下：术后患者的VAs和0DI评分均逐渐降低，术后各时段与术前相比较均差异有统计学意义（P<0.01），术后各时段之间比较均差异有统计学意义（P<0.01），表明患者术后疼痛症状及各项功能指标逐渐改善。根据MacNab标准评分优13例，良10例，优良率在88.46%。手术患者均未发生严重并发症，如神经损伤、感觉等。其中1例在术后出现下肢烧灼样神经根性痛，经保守治疗口服止痛药后缓解。术后3～6个月复发突出2例，1例经保守治疗好转，1例转为开放手术。

3 讨论

伴随着我国人口的老龄化腰椎管狭窄症患者的发病率逐渐增多。这些患者多合并较多基础疾病，如糖尿病、冠心病等。保守治疗往往效果不理想，行开放手术存在创伤大，老年患者对手术的耐受性差，手术风险高，使很多患者望而却步。近年来脊柱内镜技术迅猛发展，在局麻下就可完成手术，大大减小了麻醉风险，与传统手术相比具有创伤小、术后恢复快等优势。白一冰等[6]对57例腰椎神经根管狭窄患者行椎间孔镜治疗，其术后末次随访MacNab标准评分优良率达87.7%，有效率达达94.7%。与该研究MacNab标准评分优13例，良10例，优良率在88.46%相近。因此，目前越来越多的患者更愿意接受腰椎微创手术治疗[7]。腰椎间孔内镜技术的出现，给广大腰椎管狭窄症患者带来了福音[8]。

虽然椎间孔镜在腰椎间盘突出症的疗效得到业内人士的肯定，但是否可用于治疗腰椎管神经根管狭窄症目前还存在争议。该科在常规开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的基础上，选择单节段腰椎神经根管狭窄的患者行椎间孔镜下减压、突出髓核摘除术。术中利用偏心环锯将上关节突成形范围进一步向背侧扩展，从而暴露更多的黄韧带，将工作套管放置于黄韧带表面，咬除黄韧带实现神经根的背侧减压，而后旋转工作套管，将工作套管置于突出髓核部位，摘除突出髓核。在处理完椎管前方致压物后硬膜囊及神经根回落，可将套筒再次置入椎管背侧，进一步处理背侧肥厚的黄韧带，实现更彻底的神经根背腹侧的减压。

通过分析患者入院时、手术后及随访的相关评估指标，以评估治疗效果是否确切。该研究统计分析手术患者术前、术后的MacNab评分、Oswestry功能障碍指数、视觉模拟评分（VAS），结果显示：患者术后出院时、术后3个月及末次随访VAS评分和Oswestry功能障碍指数均优于术前，差异有统计学意义。末次随访优良率高达88.46%。所有手术患者围手术期无严重并发症发生，如神经根损伤、椎间隙感染、心脑血管意外、肺部感染等。但是该研究也存在一些的不足，一些患者因高龄活动不便或其他等原因造成失访，随访时间不够长。另外腰椎神经根管狭窄多节段受累患者未纳入该研究，因此对相关数据的评定会造成影响。

综上所述，椎间孔镜治疗单节段腰椎神经根管狭窄症具有创伤小、出血少、并发症少、对腰椎后柱结构破坏小等优点优，能达到较好的近期临床疗效。特别是对合并较多基础病的老年患者，经保守治疗效果不佳，椎间孔内镜术具备独特的优势。

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（收稿日期：2018-04-09）