13例足月妊娠合并精神分裂症发作期患者的术前护理

万如　钱援芳　刘雪珍

[摘要] 目的 探讨综合性医院足月妊娠合并精神分裂症发作期患者采用多学科团队的护理方式对患者、家属及医护人员的安全性。 方法 2013年12月～2017年3月对13例足月妊娠合并精神分裂症发作期患者的术前护理情况、分娩情况和新生儿出生情况进行分析。 结果 13例患者均行剖宫产分娩（100.00%），无不良妊娠结局。足月产13例，术后新生儿出生Apgar评分8～10分，所有新生儿均无先天性疾病。产妇在手术复苏间观察2 h后情况良好，均顺利转入精神科病区治疗，术后7～10 d会诊无产褥期并发症发生。 结论 综合性医院足月妊娠合并精神分裂症发作期患者术前护理采用多学科团队的护理方式，主要包括：分娩方案的选择、麻醉方式的确定、医患双方恐惧心理的消除、多科合作的及时正确评估，适当放宽剖宫产指征，以保障母婴安全。

[关键词] 妊娠；分娩；精神病；急性期；护理管理

[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0150-03

Preoperative nursing care of 13 pregnant women with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia

WAN Ru QIAN Yuanfang LIU Xuezhen

Department of Obstetrics， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the multi-disciplinary team nursing care for the patients with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia and its safety for patients， family members and medical staff. Methods Preoperative nursing care， delivery and neonatal births in 13 full-term pregnant women with attacks of schizophrenia were analyzed from December 2013 to March 2017. Results All 13 patients were given cesarean delivery （100.00%）， and no adverse pregnancy outcome was detected. There were 13 cases of full-term birth， and the postoperative neonatal Apgar score was 8-10 points. None of the newborns had congenital diseases. The puerpera were in good conditions who were observed 2 hours during surgical recovery， and they were successfully transferred to psychiatric ward for treatment. 7-10 days after surgery， there were no puerperal complications after consultation. Conclusion Preoperative nursing care in the patients with full-term pregnancy complicated with schizophrenia in general hospitals adopts multi-disciplinary team nursing approach， including： selection of delivery protocol， determination of anesthesia methods， elimination of the fear for both patients and doctors， timely and correct assessment of multidisciplinary cooperation， and appropriate relaxation of Cesarean indications， so as to protect the safety of mothers and children.

[Key words] Pregnancy； Delivery； Mental diseases； Acute stage； Nursing management

精神分裂癥是以基本的个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类精神病，一般无智能障碍和意识障碍[1]，是精神病中最常见的一种。妊娠合并精神分裂症在一般医院的产科临床实际工作中并不多见，特别是精神分裂症发作期的患者更少见。由于妊娠合并精神分裂症对孕妇本身、胎儿以及周围人群都可以造成危害，因此对足月妊娠合并精神分裂症发作期患者的治疗和护理特别需要产科医护人员加以关注。我科在2013年12月～2017年3月共收治了13例足月妊娠合并精神分裂症发作期的孕妇，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

足月妊娠合并精神分裂症发作期的患者13例，年龄19～41岁，平均29.26岁，病程3～11年，孕周37～41周；初产妇9例，经产妇4例，均为单胎。排除严重躯体器质性病变及产科并发症患者。

1.2 精神病类型

按中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），13例孕前孕期已被确诊为精神分裂症，住院后明确是“精神分裂症发作期（狂症-痰火扰心型）”8例，表现为接触不合作，存在被害妄想，一直大喊大叫，行为紊乱，冲动有打人行为，社会功能减退，无自知力；明确是“精神分裂症发作期（痰气郁结型）5例，表现基本以意识清楚、交流被动、说话游离、情绪易激惹、有毁物行为，自知力缺失为主。

1.3 分娩方案的选择

由于疾病的特殊性[2]，此类患者在终止妊娠时的分娩方式显得尤为重要[3-4]。精神分裂症孕产妇产时精神分裂症处于稳定期剖宫产率为42.22%，产时精神分裂症处于发作期患者中剖宫产率为92.00%[5]。精神分裂症发作期患者欠合作，为保证产妇和胎儿安全可放宽指征采用剖宫产[6]。进一步结合文献[7-8]分析，躁狂症孕妇在分娩时的依从性更低从而导致产钳助产或剖宫产比率增高，所以本病区的13例发作期精神分裂症患者均选择的剖宫产终止妊娠。

1.4 护理

1.4.1 消除恐惧心理

1.4.1.1 消除患者的恐惧心理 精神分裂症患者由于环境的改变，又缺乏正确认知功能，13例患者均表现为不愿意进入产科病区和手术室，哭闹、恐惧、极度不配合以及打骂自己的丈夫等行为上予以抵触，产科护士经过耐心与孕妇进行语言和非语言的沟通，让其表达负面情绪，降低心理负荷[9]，但是不能达到正常孕妇所能达到的作用。虽然不能直接发挥沟通达到消除恐惧的作用，但是且充分暴露其内心世界/她们均担心到医院后会处理掉她们体内的宝宝（母爱是天生的），而拒绝配合。最后在精神科护士的配合下，转移注意力，分散和消除紧张、恐惧和抗拒心理，基本取得配合后[10]，在精神心理专科护士的全程陪同下，产科病区完成术前准备和护送进手术室过程均比较顺利。此时由于是急性发作期，千万不要和患者争辩幻听的真假，同情其感受，保持镇定，不要被患者的病态情绪影响，通过转移注意力，改变环境等使患者的情绪平静下来同时了解患者幻觉、妄想的类型与性质，及时与医生沟通，便于治疗[11]。

1.4.1.2 消除护士的恐惧心理 因为精神分裂症发作期，难免会发生外伤、自伤、伤害周围人群或伤害胎儿的举动[12]。护士应该将患者的利益和需要放在首位，充分体现“以患者为中心”的理念，护士长积极带头，以身作则对患者实施热情、周到的服务，这对稳定患者情绪、减少暴力行为、维护母婴安全及其重要，并和科室其他护士一起，采取开放式的问诊，不能和患者在症状上发生争辩[13]，尽量鼓励患者用言语宣泄，转移其暴力意图，满足其要求。年轻护士看到护士长的所言所行，自己也就减少了很多的恐惧心理，对患者进行护理时，护士间相互积极配合，13例患者均没有对医护人员出现暴力行为。只是其中1例患者为了给其肌肉注射镇静剂，坚决不愿意卧于床上，N0级护士一边忍着全身的患者口水，一边笑着让患者站立完成注射，没有因为恐惧、害怕、委屈而逃走，注射完成后还是一脸笑容，这主要还是有精神专科护士的协助和护士长的以身作则发挥着作用。

1.4.2 及时正确评估

1.4.2.1 精神专科评估 由于产科护士对精神评估实在缺乏，及时请精神专科护士进行《护理会诊》，进行全面准确评估患者的专科情况和提出有效的专科护理会诊意见，包括既往暴力行为史、人口学资料与病情，以及早发现暴力行为，并及早干预、正确干预暴力行为及其他危险的发生。这13例产妇入院时均被好几个家属架住而入院，在家时8例患者均因为怀孕而停止服用抗精神病药，均有被跟踪、被迫害的妄想，社会功能减退，无自知力、交流被动，甚至都出现过冲动打人、打砸东西等现象。

1.4.2.2 产科的专业评估 精神分裂症不是剖宫产的绝对指征，除产科指征外，对于正处在发作期的临床患者，可以放宽剖宫产指征，对有生活不能自理、被动服从医疗的患者，选择剖宫产分娩[14]，这13例精神分裂症患者均处于发作期，具有伤害他人的危险，而且在妊娠时间上都属于足月妊娠，对胎儿出生后的成活基本没有影响，所以行剖宫产是可行的。

1.4.2.3 家庭支持系统评估 5例患者由丈夫、姐姐、姐夫、弟弟陪同入院，家属意愿是自然分娩，以便于产后管理，但是看到患者的情况，再通过我们的解释，所以一致同意剖宫产结束妊娠；另8例患者由其丈夫和父母亲陪同入院，当时患者神志清楚，但任何陌生人不能接近，出现手舞足蹈、损毁物品等行为，家属也一致同意剖宫产结束妊娠。但是由于该疾病易反复发作、发作期患者自我照顾能力低下甚至丧失；对于精神分裂症仍存在个人、社会偏见及歧视等，使得患者家庭成员遭受来自心理（病耻感等），生理（因长期照料患者造成的睡眠障碍、严重抑郁等）、社交（社会偏见、歧视、自卑等）经济（高额医疗费用、因照料误工等）等来自各方面的沉重負担[15-16]。

1.4.2.4 麻醉科的术前评估 精神分裂症产妇是特殊的患者群体，又由于患者是急性发作期，手术前其情绪不稳定、意志行为处于紊乱状态时，给麻醉的选择和实施带来了很多困难。剖宫产手术会对精神疾病产妇的心理产生极大的压力，有可能导致其精神症状加重[17]。因此，我们充分的做好麻醉前的评估工作，邀请产科、精神科和麻醉科共同评估，合理的选择麻醉方案（硬膜外麻醉——麻醉前肌注氟哌啶醇，待急性精神运动性兴奋控制后再实施麻醉）[18]，准备好各种抢救预案（新生儿窒息、产后出血等），最大限度的保障产妇的围术期安全。

1.4.3 合理安置病房 将患者安置于单人间，靠近医护办公室，注意阳台、门窗安全，病房内无危险物品，如：绳子、剪刀、刀、玻璃制品等，以防发生伤害或被伤害。同时一定要有不少于2位中青年的家属看护，以消除由环境而造成的安全隐患。

1.4.4 密切观察病情

1.4.4.1 精神专科病情观察 在整个术前准备的过程中，至少需要2位中青年家属不离身的陪护，同时需要家属配合医护人员对患者病情的观察。如患者思维破裂方面：思考问题和言语的联系性、调理性，以上13例患者没有较入院前更乱；在情感障碍方面：11位患者在这方面最明显的表现是完全失去自我管理能力，影响到进食和休息，均拒绝休息，特别的兴奋，喋喋不休、自言自语；在幻觉妄想方面：7例患者始终觉得有人想要伤害她的宝宝，而另6例患者主要是觉得没有一家医院让她把宝宝生下来，她已经要生宝宝了，可是没有地方生宝宝，所以她嘴里也是一直喋喋不休说要生孩子，不让你们靠近她身旁。但13例患者一直到送入手术室，病情属于比较稳定，没有出现特别冲动的行为。

1.4.4.2 产科病情观察 13例患者在准备剖宫产前，均没有临产先兆：阴道流血、不规则宫缩、早破水等表现，但在胎心和胎动的观察方面，后者根本没有观察，所以在胎心观察方面，考虑到患者自己对胎动不能观察而且又应用了一定的镇静剂，所以每2小时听取1次胎心音，在听取胎心的过程中，由于怕听胎心音时，由胎心发出的声音刺激到患者而出现伤害，所以在每次听取胎心音之前，和患者沟通让她听听宝宝的声音，让宝宝和她说说话，在听取胎心音同时护士用手放在患者的腹部来了解患者是否出现子宫收缩，两位患者配合非常良好。

1.4.5 有效的术前准备

1.4.5.1 无创准备 操作时态度友好，面带微笑，不低声耳语，取笑患者，在给患者做各项准备时，尽量将各项护理工作集中在一起，以减少对患者的刺激，一般有2位护士同时进行，先进行无创性护理：1位护士和家属一起守在患者身旁，给予安慰、鼓励，每人握住患者的一只手，抚摸患者的额头，运用肢体语言使患者感到温暖、安全、被尊重，消除紧张、恐惧心理[19]，另一名护士测量生命体征、更换手术衣裤、取下手表、戒子以及皮肤清洁等。患者配合良好，没有发生哭闹、打砸等现象。

1.4.5.2 有创准备 在完成无创性准备后，患者对抽血、皮试、床边心电图等的术前准备，2例患者均没有了无创准备的配合和安静，13例均予以拒绝，表现为不肯卧床、双腿乱踢、打骂等行为，所以在2位家属和1位护士按住其上肢并不断和其沟通的情况下，完成抽血、皮试等刺激性的有创操作，均没有出现护士受伤及患者强制被约束的情况。

2 结果

13例患者均行剖宫产分娩（100.00%），无产后出血、胎盘植入等不良妊娠结局。足月产13例，术后新生儿出生Apgar评分8～10分，所有新生儿均无先天性疾病。产妇在麻醉复苏间观察2 h后情况良好，均顺利转入精神科病区治疗，术后7～10 d产科会诊无产褥期并发症发生。

3 讨论

精神分裂症合并妊娠患者是一个特殊群体，特别是发作期需要分娩的患者，必须转入综合性医院产科或者妇产科专科医院，所以产科护士要以冷静、接纳、尊重的态度对待患者，千万避免恶语中伤、动作粗鲁而激起患者更大的兴奋和冲动行为。同时丰富其他交叉学科的护理知识，还要采取多学科的团队协作的护理模式，主要包括：分娩方案的选择、麻醉方式的确定、医患双方恐惧心理的消除、多科合作的及时正确评估，适当放宽剖宫产指征，掌握与精神病患者沟通技巧，增强自我保护能力，以确保产妇、新生儿以及医护人员自身的安全，提高患者及其家庭的生活质量，值得临床予以重视[20]。

[参考文献]

[1] 宋燕华.精神障碍护理学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001：69-81.

[2] 肖雯，王秀峰.妊娠合并精神障碍患者分娩方式探讨[J].蚌埠医学院学报，2014，39（11）：1542-1543.

[3] 廖雪梅，苏允爱，司天梅.孕期服用抗精神病药安全性的临床研究[J].中华精神科杂志，2013，31（2）：122-125.

[4] Kerstjens JM，de Winter AF，Sollie KM，et al.Maternal and pregnancy related factors associated with developmental delay in moderately preterm born children[J]. Obstet Gynecol，2013，121（4）：727-733.

[5] 黄潞.精神分裂症孕产妇70例分析[J].中国当代医药，2013，20（13）：169-171.

[6] 谢益玲.剖宫产指征放宽因素分析[J].中国现代医学杂志，2005，15（6）：1397.

[7] 谢冰，高镇松.探讨精神病孕妇的分娩方法[J].中国实用医刊，2012，39（12）：65-67.

[8] Howard LM，Bekele D，Rowe M，et al.Smoking cessation in pregnant women with mental disorders：A cohort and nested qualitative study[J]. JBJOG，2013，120（3）：362-370.

[9] 田梦琪.发作期精神病患者妊娠及分娩分析及护理干预[J].菏泽医学专科学校学报，2014，26（2）：58-59.

[10] Solar H，Dichson KE，Milller I.Understanding and treating women with schizohrenia during pregnancy and postparnum Motherisk Update 2008[J].Can J Clin Pharmacol，2009，16（1）：23-32.

[11] 唐文娟，蔣玉平.精神分裂症合并妊娠行剖宫产25例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（2）：83-84.

[12] 王永清，杨孜.妊娠合并精神分裂症的孕期保健和围产期处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（8）：583-586.

[13] 袁薇，丁晓平.妊娠期精神分裂患者住院的风险因素评估及护理对策[J].实用临床医药杂志，2017，21（8）：75-76.

[14] 仲青，管雁丞，李裕.精神分裂症合并妊娠成功分娩1例[J].承德医学院学报，2009，26（2）：217.

[15] 杨荷叶，张爱景，赵敏，等.女性精神分裂症患者及其配偶的婚姻质量调查[J].中华护理杂志，2003，38（7）：504-506.

[16] 张红彩，李峥.精神分裂症患者家庭负担的研究进展[J].中华护理杂志，2009，44（8）：758-761.

[17] 罗辉，李珍.20例精神分裂症产妇行剖宫产手术的麻醉处理体会[J].中外医学研究，2015，13（20）：136-137.

[18] 钟秋平，彭东桃，黄俊，等.发作期精神病患者妊娠及分娩的探讨[J].实用医学杂志，2012，28（3）：451-452.

[19] 程坚林.1例精神分裂症孕妇行剖宫产结束分娩的护理[J].全科护理，2013，11（3下旬）：863-864.

[20] 刘晓鑫，李乐之，欧美军.精神分裂症孕产妇不良妊娠结局影响因素的研究[J].护理研究，2014，28（1上）：11-12.

（收稿日期：2018-01-02）