经皮蛛网膜下置管引流对脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后患者脑脊液漏的影响研究

顾增辉　侯振海　郑隆宝

[摘要] 目的 觀察经皮蛛网膜下置管引流对脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后患者脑脊液漏的影响。 方法 选取2014年6月～2017年6月我院收治的脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后出现脑脊液漏的患者74例为研究对象，按照随机数字表法分为常规组与观察组各37例，常规组采用体位调节伤口加压包扎治疗，观察组采用经皮蛛网膜下置管引流治疗。比较两组治疗后脑脊液漏消失时间、切口愈合时间、初次治疗成功率及并发症发生率。 结果 观察组脑脊液漏消失时间、切口愈合时间显著短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组初次治疗成功率为97.30%，显著高于常规组78.38%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为0，显著低于常规组16.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与常规治疗相比，经皮蛛网膜下置管引流治疗脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后脑脊液漏效果良好，初次治疗成功率高，并发症少。

[关键词] 脊柱骨折；硬脊膜损伤；脑脊液漏；蛛网膜下置管引流

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0061-04

Study on the effect of transdermal subarachnoid catheterization and drainage on cerebrospinal fluid leakage in the patients after the surgery of spinal fracture complicated with dural injury

GU Zenghui HOU Zhenhai ZHENG Longbao WANG Xinqiang WU Liangbang ZHANG Cheng

No. 3 Department of Orthopedics， No. 117 Hospital of the PLA， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of transdermal subarachnoid catheterization and drainage on cerebrospinal fluid leakage in the patients after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury. Methods A total of 74 patients with cerebrospinal fluid leakage after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2017 were selected as the study subjects. According to the random number table， the patients were divided into routine group and observation group， with 37 cases in each group. The routine group was given position adjustment and wound pressure bandage treatment， and the observation group was treated with percutaneous subarachnoid catheterization and drainage. The disappearance time of cerebrospinal fluid leakage， incision healing time， initial treatment success rate and complication rate were compared between the two groups. Results The disappearance time of cerebrospinal fluid leakage and incision healing time in the observation group were significantly shorter than those in the routine group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the initial successful treatment rate in the observation group was 97.30%， significantly higher than that in the routine group （78.38%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence of complications in observation group was 0， which was significantly lower than that in the routine group（16.22%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the routine treatment， percutaneous subarachnoid catheterization and drainage in the treatment of cerebrospinal fluid leakage after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury has a favorable effect， and the success rate of initial treatment is high， with fewer complications.

[Key words] Spinal fractures； Dural injury； Cerebrospinal fluid leakage； Subarachnoid catheterization and drainage

脊柱骨折是骨科常见创伤，多由爆发性高能外力破坏脊柱结构所致，若破碎骨块压迫椎管，会引起不同程度的神经损伤，导致活动不便甚至残疾[1]。同时脊柱骨折还可能伴发硬脊膜损伤，致使固定术后出现脑脊液漏，如果处理不当可引起局部感染、切口不愈、假性硬脊膜囊肿，甚至发生化脓性脑膜炎，不仅影响手术效果，还会威胁患者生命安全[2]。因此，临床上提倡采取积极的措施预防或治疗脑脊液漏，以免病情加重。其中体位调节伤口加压包扎较为常用，且操作简单，但患者容易因体位特殊而难以坚持，效果往往不甚满意[3]。有学者指出[4]，经皮蛛网膜下置管引流能有效控制引流时间和引流量，对治疗脑脊液漏效果显著。2014年6月～2017年6月，笔者观察并比较了经皮蛛网膜下置管引流与常规体位调节伤口加压包扎对脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后脑脊液漏患者的影响，以期为此类患者的治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2017年6月我院收治脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后出现脑脊液漏的患者74例为研究对象，纳入标准：①有明显脊柱受伤史者；②经X线片、电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）或磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）检查显示为脊柱骨折；③在我院进行手术治疗，术中发现硬脊膜损伤且术后发生脑脊液漏者；④年龄18～60岁；⑤经我院伦理委员会批准，患者或其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并化脓性脊椎炎、多发性骨髓瘤、结核、布鲁菌病等其他慢性病者；②合并严重心、肝、肾、肺、造血、内分泌系统疾病者；③合并颅脑损伤及其他部位骨折者；④妊娠期或哺乳期妇女者；⑤依从性差或合并精神障碍无法配合治疗及随访者。将74例脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后脑脊液漏患者按照随机数字表法分为常规组（37例）与观察组（37例）。常规组中男26例，女11例；年龄27～56岁，平均（42.35±6.84）岁；致伤原因：交通事故伤25例，跌伤5例，坠落伤7例；手术部位：颈椎6例，胸椎16例，腰骶椎15例；硬脊膜破裂长度1～6 cm，平均（2.52±0.41）cm。观察组中男28例，女9例；年龄23～58岁，平均（41.86±7.13）岁；致伤原因：交通事故伤24例，跌伤7例，坠落伤6例；手术部位：颈椎8例，胸椎15例，腰骶椎14例；硬脊膜破裂长度1～5 cm，平均（2.45±0.39）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 所有患者均给予内固定手术治疗，术中发现硬脊膜破裂后，均根据裂口大小采用直接硬膜缝合或筋膜脂肪片修补，并在破裂处覆盖明胶海绵，喷洒生物蛋白胶。术后在硬脊膜显露的手术区域放置引流管，经椎旁肌引出，行正压引流3 d。患者手术切口或引流袋出现脑脊液漏后，静脉滴注抗生素7 d，以预防脑部感染。

1.2.2 常规组 常规组引流3 d后发现脑脊液漏，给予体位调节伤口加压包扎治疗。拔出引流管，厚敷料覆盖。颈椎骨折者采用端坐位，用盐袋或沙袋对伤口进行压迫包扎；胸腰椎骨折者采用俯卧位或头低脚高位，用盐袋及胸带或腹带对伤口进行压迫包扎。包扎后，密切观察脑脊液漏出量，及时更换浸湿的敷料，约1～3次/d；若脑脊液漏出量反复不定，且持续>7 d无减少，则需进行血常规、CT、MRI检查，并根据全身症状、伤口情况考虑是否进行其他治疗。

1.2.3 观察组 观察组引流3 d后发现脑脊液漏，给予经皮蛛网膜下置管引流治疗。拔出引流管，厚敷料覆盖包扎，并注意及时更换敷料，保持切口清洁、干燥。分别在患者L2～3、L3～4、L4～5椎间部位，将麻醉导管细管经皮置于蛛网膜下腔内部约5 cm处，采用三通管将引流袋与细管封闭连接，通过改变引流袋高度调整脑脊液流速，使引流量控制在100～200 mL/d的范围内。密切观察患者切口脑脊液漏情况，脑脊液漏停止5 d后即可拔出引流管。

两组脑脊液漏消失前均加强抗感染治疗，注意维持电解质及酸碱平衡，必要时可适当输液，鼓励患者多食用含盐鱼汤、菜汤、肉汤等补充营养，以防止头晕、头痛、颅内压降低等症状的发生。

1.3 观察指标

①观察两组治疗效果，包括脑脊液漏消失时间及切口愈合时间，其中前者为手术切口表面发现脑脊液渗出到完全停止渗出的时间，后者为手术结束到切口完全愈合的时间。②统计两组治疗情况，包括初次治疗（即第一次脊柱手术后切口愈合）是否成功及再次治疗情况。③记录两组治疗过程中并发症情况，包括感染、假性硬膜囊肿、低压性头痛等。

1.4 统计学方法

选取统计学软件SPSS19.0对本研究数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t值检验；计数资料用百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑脊液漏消失时间、切口愈合时间比较

治疗后，观察组脑脊液漏消失时间、切口愈合时间显著短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 兩组治疗情况比较

常规组初次治疗成功29例（78.38%），切口顺利愈合；失败8例（21.62%），包括颈椎2例、胸椎4例、腰椎2例，行再次硬脊膜修补或对症治疗后顺利痊愈。观察组初次治疗成功36例（97.30%）；失败1例（2.70%），为腰椎手术患者，发生引流管堵塞，改为另一椎间隙置管引流后痊愈。观察组初次治疗成功率显著高于常规组，差异有统计学意义（χ2=6.198，P=0.013）。

2.3 兩组并发症情况比较

常规组治疗中出现切口感染3例（8.11%），假性硬脊膜囊肿2例（5.40%），低压性头痛1例（2.70%），并发症发生率为16.22%。观察组治疗中未发现切口感染或脑脊液逆行感染、假性硬膜囊肿、低压性头痛等症状，并发症发生率为0。观察组并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（χ2=6.529，P=0.011）。

3 讨论

硬脊膜损伤在脊柱手术中较为常见，其原因复杂，可能由骨折碎块挤压进入椎管，使硬脊膜刺破所致，或者由于硬膜囊与后纵韧带粘连严重，减压时不甚撕裂导致[5，6]。临床解剖显示，脑脊液外包被两层组织，依次为蛛网膜和硬脊膜，一旦硬脊膜破裂，蛛网膜下腔会和外界连通，就可能导致脑脊液渗漏[7]。脑脊液流失会使颅内压降低，出现体位性头痛、恶心、呕吐等症状，若脑脊液积存在伤口处，压迫相关神经，则会导致肢体麻木、疼痛甚至瘫痪[8]。并且，脑脊液积渗出切口或直接与外界连通，容易引起切口感染，若病原微生物随脑脊液逆行，可导致椎管及颅内感染，使患者出现生命危险[9]。因此，采取有效的措施治疗脑脊液漏对脊柱骨折合并硬脊膜损伤患者术后康复意义重大。

鉴于硬脊膜损伤是脑脊液漏的直接原因，仔细缝合或修补破损硬脊膜成为预防和治疗术后脑脊液漏的重要措施，而脊柱手术的特殊性及硬脊膜修复技术的差异性，使得术后患者仍会发生脑脊液渗漏[10-11]。临床上，多在术后引流3 d后拔出引流管，而后用沙袋或盐袋对伤口进行加压包扎，并根据患者骨折部位不同进行相应的体位调节，以减轻脑脊液渗出，同时及时更换敷料避免感染、促进伤口愈合[12]。该方法简单易行，但需长时间保持特定体位，而患者常难以坚持，导致治疗效果不佳，因此仅适用于脑脊液漏量较少、营养状况良好的患者，不适于肺部感染或腹压增高的患者[13]。胡安文等[14]报道，应用体位调节伤口加压包扎治疗脑脊液漏患者，初次治疗成功率不高，且伤口愈合时间较长，治疗过程中需长期应用抗生素治疗，容易伴发硬脊膜假性囊肿甚至神经根损伤，或是导致蛛网膜炎，具有一定局限性。

本研究采用的经皮蛛网膜下置管引流治疗，可延长术后引流时间，有效降低蛛网膜下腔内的压力，减少脑脊液外溢量，并通过封闭连接引流袋和蛛网膜下腔，使脑脊液漏出口的开放状态转变成闭合状态，有利于切口部位的自我修复[15]。此外，该方法可通过调节引流袋高度控制脑脊液引流速度和引流量，同时补充营养或输液支持，减少引流过程中颅内压过低的发生[16]。而且，其操作简单，能避开硬脊膜损伤部位及手术切口，降低继发性感染的风险，一旦发生椎管内感染，还可通过引流管向蛛网膜腔内注射抗生素，以快速消除炎症反应，控制病情发展[17]。马良等[18]报道证实，对颈椎术后脑脊液漏患者采用经皮蛛网膜下腔置管引流治疗，可减少脑脊液漏出时间，促进术后愈合，且随访9～12个月未出现脑脊液感染、脑脊液囊肿、脑脊液漏等并发症，效果肯定。王占国[19]指出，该方法在应用中存在一定限制，对蛛网膜严重粘连或腰椎退变严重者操作困难，难以完成蛛网膜下腔置管，或易发生堵管现象，需更换置管位置，或选取其他方法完成治疗。因此，经皮蛛网膜下置管引流应避开禁忌证患者，并且在引流过程中密切观察引流液的性质，以维持引流管通畅；通常根据患者切口脑脊液漏情况控制拔管时间，一般为3～7 d，或可间断夹闭脑脊液引流管适当延长引流时间，以减少脑脊液渗出量[20]。

本研究结果显示，观察组脑脊液漏消失时间、切口愈合时间显著短于常规组，提示与常规治疗相比，经皮蛛网膜下置管引流治疗脊柱骨折合并硬脊膜损伤术后脑脊液漏患者，有助于脑脊液漏消失和伤口愈合。观察组初次治疗仅1例因引流管拥堵失败，改换另一椎间隙置管后顺利愈合，成功率显著高于常规组，且未出现任何并发症，并发症发生率显著低于常规组，提示该方法有助于提高初次治疗成功率，且安全性较好。

综上所述，经皮蛛网膜下置管引流治疗脊柱骨折合并硬脊膜损伤患者硬脊膜漏可减少脑脊液漏时间，促进切口愈合，提高初次治疗成功率，减少并发症，推荐适应证患者采纳。但本研究纳入病例数量有限，可能对结果产生一定误差，随访时间尚短，未对远期预后效果进行观察，今后需完善方案做进一步研究分析。

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（收稿日期：2018-01-05）