血尿酸联合N-末端钠尿肽前体对老年急性心力衰竭患者近期不良预后的预测价值

陈 俊 胡文彬 谢 辉

急性心力衰竭是心内科临床最为常见的急危重症之一。随着医疗技术的不断进步，对于急性心力衰竭的诊断渐趋完善，N-末端钠尿肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前被广泛应用的心脏动力学标记物之一，在心力衰竭的诊断和治疗中具有较高的敏感性和特异性[1-3]。尽管急性心力衰竭的诊疗水平日趋完善，但是其近期和远期预后仍不容乐观，因此有效评估心力衰竭患者预后的指标对于心力衰竭的诊治有着极为重要的意义。尿酸是嘌呤代谢过程的一种终末产物，尿酸生成的增多和(或者)排泄减少均能够导致血清尿酸水平的升高。高尿酸血症是心血管疾病的不良心血管事件的独立影响因素，同时也与心力衰竭患者心功能分期以及预后显著相关[4-7]。本研究拟通过分析血清尿酸联合NT-proBNP对在老年急性心力衰竭近期预后的预测价值，以期为急性心力衰竭的诊疗提供科学的参考。

资料与方法

1.临床资料 前瞻性的收集2015年5月至2017年5月期间，就诊我院的154例老年急性心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：①以急性呼吸困难为临床表现，通过病史、体格检查、辅助检查等确诊为急性心力衰竭，诊断标准符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[8]；②年龄≥60岁；③出院后能接受规范的随访；排除标准：①终末期尿毒症患者；②合并严重的免疫系统或血液系统疾病者；③合并恶性肿瘤者；④合并严重的肺疾病者；⑤合并血栓性疾病者；154例患者中男性82例，女性72例，年龄60～78岁之间，平均年龄(69.52±7.34)岁。按NYHA心功能分级，其中级I级5例，Ⅱ级32例，Ⅲ级48例，Ⅳ级69例；左心力衰竭96例，右心力衰竭14例，全心力衰竭44例。

2.血清尿酸和NT-proBNP的检测 检测方法：所有患者在入院2 h内采集外周肘静脉血5mL，检测血清尿酸和NT-proBNP水平。其中血清尿酸水平采用尿酸酶法检测(Au800型全自动系列生化分析仪，奥林巴斯公司)，而NT-proBNP水平采用电化学发光双抗体夹心免疫法检测(E170电化学发光仪，三菱公司)，严格按照试剂盒说明书操作。

3.研究方法 (1)登记所有研究对象的一般资料包括年龄、性别、体质量指数、吸烟饮酒史、血压等情况；记录两组研究对象测定的血尿酸和NT-proBNP并进行比较。

(2)设定观察组患者的随访终点事件，以心力衰竭再次入院或死亡为随访终点事件，包括任何原因导致的死亡，随访记录90d内终点事件的发生情况，其中90d内因心力衰竭再次入院或死亡者定为预后不良。

4.统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立的t检验，计数资料以例数及百分比表示，采用成组χ2检验或成组设计两样本比较的秩和检验。并将单因素分析中P<0.05的因素以及可能影响预后的相关因素纳入Logistic回归分析，剔除混杂因素，分析影响因素。应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic ROC)评价血清尿酸和NT-proBNP的诊断价值，同时计算ROC的曲线下面积(area under the curve， AUC)、敏感度、特异性等统计学指标。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.随访结果 本研究所有患者均完成90d的随访，随访率100%，其中14例患者(9.1%)死于心血管事件，主要包括心源性休克、心力衰竭恶化产生的肺水肿以及室性心律失常引起的猝死；另外有24例(15.6%)因心力衰竭再次入院。

2.急性心力衰竭患者近期不良预后的单因素分析 预后不良组和预后良好组患者在年龄、NYHA心功能分级、HGB、尿酸、NT-proBNP等方面差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、体质量指数、合并基础病、心力衰竭类型、肌酐、肾小球滤过率(eGFR)、TC、LDL-C等方面,差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

3.急性心力衰竭患者近期不良预后的多因素分析 将单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，以预后结局作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明：NYHA心功能分级(OR=1.09，95%CI=1.05～1.13)、尿酸(OR=1.11，95%CI=1.08～1.32)、NT-proBNP(OR=1.22，95%CI=1.13～1.45)是急性心力衰竭患者近期不良预后的预测因素。见表2。

4.血清尿酸和NT-proBNP水平以及联合检测预测老年急性心力衰竭不良预后的价值比较 通过ROC曲线初步判断血清尿酸和NT-proBNP水平对老年急性心力衰竭不良预后诊断的临界点为563.28 mmol/L和3 826.87 ng/L，曲线下的面积分别为0.613、0.684，联合检测的曲线下面积为0.757，准确性高于单独检测。见表3和图1。

表1 两组患者近期不良预后的单因素分析

表2 急性心力衰竭患者近期不良预后的多因素分析

表3 各指标预测老年急性心力衰竭不良预后价值的比较

图1 老年急性心力衰竭不良预后指标的ROC曲线

讨 论

急性心力衰竭可表现为突然起病，也可以表现为在原有慢性心力衰竭的基础上急性加重，多数患者表现为收缩性心力衰竭，部分为舒张性心力衰竭。目前急性心力衰竭的预后仍然较差，其住院期间病死率约为3%，60d病死率约为9.6%，而3年和5年的病死率高达30%和60%[8]。因此有效的评估急性心力衰竭的预后对于急性心力衰竭的预后有着极为重要的意义。

NT-proBNP是心肌细胞为了弥补心肌收缩无力而发生心腔增大时，心室壁受牵拉由心脏释放进入血液中的一种化学物质[9]。NT-proBNP已被多项研究[10-12]证实在评估心力衰竭严重程度、危险程度分级、预后评估、再次发病率和病死率的预测以及治疗效果的动态监测过程中均有重要的作用。本研究也证实NT-proBNP在对老年急性心力衰竭近期不良预后的预测中期ROC曲线的曲线下面积为0.684，对预后的预测具有一定的价值。同时进一步研究证实，尿酸联合NT-proBNP对急性心力衰竭的近期不良预后的预测的曲线下面积显著大于单独指标，显示联合检测的预测价值显著高于单独指标。

尿酸作为一种嘌呤代谢的代谢产物，对人体而言是一把“双刃剑”。当尿酸在低浓度时其在体内具有一定的抗氧化作用；但是当其在浓度升高时则是一种强氧化剂，能够促进氧自由基的产生和释放从而发挥其促氧化作用[13-14]。 高尿酸血症的出现常常与高脂血症、肥胖、高血压病、胰岛素抵抗等一系列代谢性疾病相伴发，而这些代谢性疾病往往是心血管疾病发生不良心血管事件的危险因素，因此尿酸在心血管疾病的发生、发展过程中发挥重要作用[15]。本研究结果表明，不同预后患者血清尿酸水平存在显著差异，其中预后不良患者的尿酸水平远远高于预后良好者。说明尿酸水平在一定程度上可以反映心力衰竭严重程度。一般认为组织缺氧会导致黄嘌呤氧化酶系统激活从而增加尿酸的生成，从而导致高尿酸血症的发生。因此尿酸水平的升高往往提示着氧化应激过度以及内皮功能不全。在急性心力衰竭中心肌细胞的死亡、组织缺氧和灌注不足均会增加黄嘌呤氧化酶的活性，从而导致尿酸的过量生成。已有多项研究[16-17]证实高浓度的尿酸水平与心力衰竭患者的不良心血管事件相关。如Gotsman 等[18]通过6 204例心力衰竭患者进行队列研究，结果表明基线高尿酸水平(>418.6μmol/L)是病死率增加(OR=1.37)和心力衰竭再次住院(OR=1.10)的预测因素。因此尿酸水平的增高与急性心力衰竭患者近期不良预后有着显著的关联。因此将尿酸与传统的成熟标志物进行联合检测有助于提高心力衰竭预后的预测价值。

综上所述，尿酸联合NT-proBNP对老年急性心力衰竭近期不良预后的预测效能比单一标志物更高。因此选择廉价、经济、快速的预测指标联合成熟的标志物应用于心力衰竭的诊疗中，在有效治疗的同时作出有指导意义的预后评估，对改善急性心力衰竭的预后有着极为重要的意义。