脑脊液糖持续低下的原发性中枢神经系统淋巴瘤1例

陈映俞志鹏夏莉君

原发性中枢神经系统淋巴瘤 （primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是结外非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma）的一种少见的变异型，主要侵犯脑、柔脑膜、眼、脊髓、神经。PCNSL在颅内肿瘤仅占2%～4%，在结外淋巴瘤占4%～6%。PCNSL可通过脑脊液病理或脑组织活检确诊。

1 临床资料

患者，男，23岁，因“交替发作性偏身麻木4个月”于2016年8月5日入院。4个月前突然出现从面部向足部传导的左偏身麻木，约2 min后症状消失，2 d后出现从足部向面部传导的右偏身麻木，约2 min后症状消失，1周后再次出现类似第一次的症状，就诊于当地医院，头颅CT：左侧顶叶团块状密度增高影；头颅增强MRI：左侧顶叶，右侧额叶、右侧顶叶多发小结节灶，增强明显强化灶；腰穿检查：压力 280 mmH20，有核细胞数 1×106/L，糖 0.79 mmol/L，考虑“病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦、甘露醇治疗2 d后转入某医院，住院期间出现持续约1周左右的低热，体温在36.8～37.8℃之间，主要在午后发热，次日体温正常，复查腰穿：压力 250 mmH20，有核细胞数 2×106/L，糖 1.5 mmol/L，氯 122 mmol/L，蛋白：0.34 g/L，考虑“结核性脑膜脑炎”，给予地塞米松及抗结核治疗。1个月后转回当地医院，继续抗结核治疗，期间无特殊不适，复查腰穿：葡萄糖仍低，为了进一步诊治转入了某市医院，给于继续抗结核，复查腰穿：压力高（具体不详），糖仍低，细胞学：疑是肿瘤细胞，骨穿，嗜酸细胞增多12%，后逐渐减停激素、抗结核药，发病以来症状未再出现，体重无下降。既往史：1年前有高热史，持续约1周，体温最高达38.9℃。入院查体：内科未见异常，神经系统检查：神清语利，高级皮层功能正常，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌稍偏右，其余颅神经（-），四肢肌力及肌张力正常，四肢感觉对侧存在，四肢反射对称（++），双上肢Rossolimo征、Hoffmann征阳性，双下肢病理征未引出，无共济失调，脑膜刺激征阴性。眼科检查眼底、OCT、视野均未见异常。实验室检查：血常规嗜酸性粒细胞9.3%（0.5%～5%），血沉 21～42 mm/h（0～20 mm/h），超敏 C 反应蛋白 3.94 mg/L（0～3 mg/L），肿瘤 NSE18.84 ng/mL（0～17 mg/L），多次腰穿提示脑压高240～280 mmH2O，脑脊液糖低0.44～1.5 mmol/L（2.5～4.4 mmol/L），蛋白 29～46 mg/dL（15～45 mg/dL），氯化物 111～122 mmol/L（120～130 mmol/L），细胞数1～28×106/L，单核比例 70%～93%，脑脊液中乳酸脱氢酶 （LDH）61～158 IU/L（10～25 IU/L），IgA 0.42 mg/dL（0～0.2 mg/dL），IgM 0.42 mg/dL（0～0.2 mg/dL），脑脊液感染相关抗体检测、TP-spot、副肿瘤相关抗体、自身免疫相关抗体、OB、MBP、AQP4抗体、NMO-IgG抗体检测均阴性。头颅MRI病灶较前明显缩小，其中视交叉，右侧侧脑室额角旁及左侧顶叶皮层病变结节样强化及脑膜强化；颈胸椎MRI寰椎-颈5椎体水平对应脊膜强化；PET-CT：视交叉区结节样强化葡萄糖代谢明显增高，其他部位未见异常。头颅MRV：左侧横窦较对侧略细；脑脊液细胞学涂片免疫细胞化学染色结果：瘤细胞 LCA（+/-）,CD138（-），CD20（+）,MUM1（-）,GFAP（-）,AE1/AE3（-）,CD30（-）,HMB-45（-），CD3（-）,CD79 a（-）,Vim（-），CD38（-）。 分子病理检测：检测到免疫球蛋白基因克隆性重排。脑脊液细胞学诊断：（脑脊液涂片）形态结合免疫表型及基因重排结果，支持B细胞淋巴瘤。患者2个月后复查头颅PET-CT视交叉、左侧顶叶皮层及右侧小脑多发代谢增高灶，右侧额叶局部皮层代谢增高。

图1 患者头颅影像 A：2016年8月16日 T1增强：皮层、皮层下病灶结节样强化；B：2016年10月12日T1增强：使用激素后病灶消失；C：2016年12月07日 T1增强：停用激素后病灶出现；D：2016年12月07日视交叉强化；E：2016年12月07日颈髓脊膜强化；F：PETCT：视交叉结节样强化葡萄糖代谢明显增高；G、H、I：2017年2月23日复查 PET-CT：视交叉、左侧顶叶皮层及右侧小脑多发代谢增高灶

2 讨论

PCNSL占新诊断的原发性肿瘤的4%，从20世纪60年代至90年代，免疫正常的人群中，PCNSL发病率在65岁以上男性和女性增加显著，但是在其他年龄组仍很稳定，免疫缺陷（HIV）患者发病率下降[1-4]。

本例患者免疫功能正常，临床上表现为单纯性部分性感觉性发作，时有发热，实验室检查发现血沉增快，血及骨髓的嗜酸性粒细胞增高，这些表现为肿瘤的非特异性表现，该患者病灶位于大脑半球（皮层下及皮层多发），头颅CT高密度，头颅MRI中DWI像呈高信号，ADC低信号，增强呈均匀的强化，病灶周围有轻度水肿，比较符合PCNSL影像学特点[5-6]。但本例患者还单纯累积了视交叉，PCNSL累积视交叉通常发生在全身非霍奇金淋巴瘤转移的患者，而在免疫正常的人群中累积视交叉很少见[7-11]，视神经外面包有三层脑膜相延续的三层被膜，蛛网膜腔隙也随之延续到视神经周围，因此视神经及其传导束可受累，该例患者视神经无受累，仅视交叉受累，且临床上无视力及视野受累，其具体机理有待明确。

PCNSL的诊断主要包括脑脊液及病变组织的活检，脑脊液免疫球蛋白重链（IgH）基因重排与细胞学联合检测可显著增加PCNSL的发现率。脑脊液检查常显示蛋白浓度升高和淋巴细胞为主的脑脊液细胞增多，葡萄糖浓度可正常或偏低。该患者表现蛋白正常，糖低下。脑脊液中的葡萄糖含量取决于血液中葡萄糖的浓度、血脑屏障的通透性、脑脊液中葡萄糖酵解程度和携带运转系统的功能等，脑脊液的葡萄糖水平通常与血清葡萄糖的水平相关[12]，临床上脑脊液中糖低下常见的疾病：颅内感染（真菌、细菌、结核、寄生虫等）、肿瘤、低血糖症、少见的免疫疾病（如神经结节病）[13]。该患者临床症状不典型，影像多发强化的小结节，治疗上给予抗结核及皮质类固醇类激素后，第二次影像学检查病灶几乎消失，误以为抗结核治疗有效，而采取继续抗结核治疗，但复查脑脊液的糖持续低下，影像学病灶重新再次出现，从临床上开始怀疑其他诊断如颅内肿瘤，所以多次送脑脊液细胞学检查，其中一次检查发现疑是肿瘤细胞，最后结合脑脊液免疫球蛋白重链（IgH）基因重排确定是 PCNSL。

早期PCNSL对皮质类固醇类激素治疗敏感，可使病灶缩小或暂时性消失，但临床和放射学改善通常是暂时性的，疾病往往在停用药物后几个月内复发[14]。本例服用皮质类固醇类激素后，第二次影像学检查病灶几乎消失，误以为抗结核治疗有效，而采取继续抗结核治疗，本例患者从脑脊液细胞学得到确诊，否则病灶缩小无法取得很好的组织活检结果。

PCNSL临床表现、影像多样化，给诊断带来一定的困难，本例患者CT病灶呈高密度，DWI高信号、ADC低信号，视交叉、皮层及皮层下多发结节强化；反复脑脊液中的葡萄糖持续低下；激素治疗后病灶缩小或基本消失时在诊断上需警惕PCNSL。