运动性构音障碍的发声空气动力学检查及疗效①

何怡，庞子建，李胜利

1.中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科，北京市100068；2.北京语言大学语言康复学院，北京市100083

运动性构音障碍，简称构音障碍(dysarthria)，有些地区称为呐语，是运动性言语障碍的一种。它是由于神经病变以及言语产生有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍，从大脑到肌肉本身的病变都可引起言语异常(darley)。病因常为脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等[1]。构音障碍可能是脑局部缺血首发及唯一的临床表现[2]。依据神经系统损害部位和言语受损严重程度不同，构音障碍可分为7种类型：痉挛型、弛缓型、失调型、运动过强型、运动过弱型、单侧上运动神经元型和混合型[1]。

构音障碍的评价包括主观评价和客观评价。主观评价是依靠听觉来判定嗓音、共鸣障碍的情况及嘶哑的轻重，即有经验的医生听到患者发声情况可判断病变情况[2]。客观评价方面，目前国外开始将语图、语音频谱分析仪、多维度嗓音程序(multi-dimensional voice programme,MDVP)、空气动力学检测设备、射线照相(造影)设备、纤维内窥镜、鼻流计、鼻流量检测仪等大量仪器用于构音障碍的研究[3-10]，但因为不是针对汉藏语系语言的研究，所以对汉语普通话构音障碍参考价值很小；而国内关于脑损伤后构音障碍的研究集中在疗效研究，多为语言训练配合中国传统医学治疗[11]，也有肉毒毒素注射改善痉挛型构音障碍的研究[12]。

使用气流气压设备——言语空气动力学系统(Phonation Aerodynamic System,PAS6600)(美国KEY公司)在语音学研究中的历史由来已久。在研究初期，该设备主要用于呼吸性疾病和肺功能不足患者的呼吸和发声时的气流气压测量，后有学者将言语空气动力学与语音学相结合，借助气流气压设备采集人体在不同言语状态下的气流气压信号，来探索发音器官的变化，尤其是声带、声腔等不易被人们所观察的发声器官。国内关于言语空气动力学的研究开始于20世纪80年代，大多是从语音学的角度研究正常发音人各种辅音的发音特征，或是嗓音/艺术嗓音等方面的研究[13-18]，将空气动力学研究应用于构音障碍患者的报道较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月至2016年12月在北京博爱医院听力语言科进行言语治疗的构音障碍患者45例，其中男性34例，女性11例；年龄18～80岁，平均47.4岁；痉挛型构音障碍20例，单侧上运动神经元型8例，失调型10例，弛缓型7例。均经中国康复研究中心版构音障碍检查评定为轻至中度，可以配合检查的运动性构音障碍患者。

纳入标准：①成人运动障碍性构音障碍，年龄≥18岁；②本次发病后病情稳定，无严重并发症，可进行言语治疗；③如为多次发病，本次发病前无残留言语障碍；④神智清醒，能够配合检查；⑤无视力、听力障碍；⑥经构音障碍评定为轻至中度可以配合各项观察指标检测。

排除标准：①本次发病之前有言语障碍(包括失语症、构音障碍)病史；②本次发病后并发其他言语障碍如失语症、言语失用等(吞咽障碍不排除)；③构音障碍评定为重度不能配合各项观察指标检测；④既往有慢性肺部疾病病史；⑤近1周内患感冒、鼻炎、咽喉炎等影响发音的疾病；⑥滥用药物、酗酒；⑦痴呆。

剔除及脱落标准：①受试者依从性差，不能配合评估及治疗；②观察中出现病情加重，经医师判断不能继续治疗。

本次研究患者及其家属均知情同意，且经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

传统治疗方法是运用康复生理途径治疗方法对患者进行康复治疗，每次30 min，每周5次，总疗程4周。康复生理途径由Netsell和Daniel提出。此途径强调按部位(呼吸、喉、腭帆和腭咽区、舌体、舌尖、双唇、下颌)分析周围言语形成的机制，治疗程序的次序选择直接遵循于每一个部位的生理性质和轻重程度。这种方法适合于轻至中度运动性构音障碍的治疗[1]。由于构音障碍的治疗主要是根据不同类型构音障碍的言语症状进行治疗，而本研究中涉及的构音障碍种类较多，尝试按照构音障碍的类型进行针对性治疗，具体训练方法如下[19]。

1.2.1 痉挛型构音障碍

1.2.1.1 减少声带的过度内收现象(费力音)

①头颈部放松：患者依照治疗师指示，尽可能放松头颈部，头部先保持中立位，缓慢且轻柔地向后，然后向前倾斜，最后将头向左、向右倾斜，在到达每一个方向的最大极限位置时，保持头部静止10 s，再改变到下一姿势。

②轻松起声：先让患者在呼气时，平顺且安静地叹一口气，一旦患者能够稳定地做出轻柔的叹气，则要求患者轻柔地启始一项低舌位元音如/a/音的延长发声动作。这种延长发声动作可发展为单字词，这些字词须是以清辅音(如/h/)开头的字，或在其之前加元音引导，如/a-ba/。最终目标是让患者在交谈时能够将句子轻松地发出来。

③打哈欠-叹气运动：此训练与轻松起声相似。要求患者把嘴完全张开，好像打哈欠般，然后缓慢地吸气。当吸气完全后，再让患者在轻柔长叹时开始呼气。打哈欠的动作会促进喉部肌肉的放松，故应能对喉间的高张力有一定程度的减低作用。同轻松起声一样，叹气式发声可逐渐发展成低舌位元音、以元音或清辅音起始的字词，最后到句子以及自发言语的练习。

1.2.1.2 构音训练

①伸展舌头运动：舌外伸、舌上抬、舌尖向下巴的方向往下伸展，以及舌头维持在嘴角的位置，每个动作在最大极限位置维持10 s。这些动作根据患者的情况，可进行被动牵拉(治疗师辅助伸展)或患者主动运动。注意被动牵拉时，治疗师不应太过用力。其他伸展舌头的运动还包括将舌头后部向上提升到软腭，以及将舌尖推向脸颊。治疗师应监测患者肌张力变化，如果练习过程中，主动性伸展舌头的运动产生反效果，那么应只进行被动伸展运动的练习。

②伸展唇部运动：在被动性唇部伸展运动中，治疗师用纱布轻轻地抓住患者的嘴唇(上唇或下唇)，然后小心地向外拉离患者面部，保持此姿势约10 s。主动运动中，患者做出保持微笑姿势、噘嘴、鼓腮等动作。同样，治疗师应监测患者肌张力变化，如果观察到患者的唇部肌张力增强，则应只进行被动伸展运动的练习。

③言语清晰度的训练：让患者念出治疗师不熟悉内容的词汇或句子，治疗师转身背对患者，或不看材料上的字句及患者口型，完全只靠患者的发音表达来辨识其念的字句。尝试两次后，逐一分析治疗师没有听懂的发音。

④构音位置训练：再让患者念字之前，先教每个错音的发音部位及构音器官如何动作，才能成功发出目标字音。

⑤夸张化的辅音念法：又称作过度构音，此方法是一种要求患者完整地发出字词中所有辅音、元音的方法。

⑥语音最小对比训练：此方法是让患者专心练习几组只有一个语音差别的字对。字词间的差异特性可以是送气性，如巴/ba/-啪/pa/，或发声方法不同如单/dan/-慢/man/，或发音部位不同如糙/cao/-超/chao/等。当然也可以是韵母的差别性，如巴/ba/-不/bu/。不过通常对于大多数患者而言，辅音的训练更能改善言语表达的清晰度。这些字对可以单独练习，或加进短语、句子中来训练。

1.2.1.3 鼻音过重的运动疗法

鼻音过重可表现为辅音的鼻音化或元音的高鼻腔共鸣。除常规的吹、推撑练习外，还可尝试应用视觉反馈及增加音量、减慢语速的方法。视觉反馈是在患者发非鼻音语音(汉语中除/m,n,ng/外均为非鼻音)时，运用镜子提供视觉反馈。患者将小镜子放置在鼻孔下，望向另一面大镜子中的自己，患者可以直视大镜子，观察自己鼻子下面的小镜子是否有起雾模糊的情形。通过发非鼻音句子(如“八百标兵奔北坡”)，将鼻漏气减至最少，从而增强软腭的开合度。

1.2.2 单侧上运动神经元型构音障碍

此种类型构音障碍的主要症状为构音异常，故治疗主要是构音的训练，方法详见1.2.1.2中提到的训练方法。

1.2.3 失调型构音障碍

1.2.3.1 呼吸训练

大多数失调型构音障碍患者不需要练习加强呼吸能力，而是着重说话练习时，更精准地控制气流运作。

①缓慢的进行及控制呼气动作：患者先深吸气再缓慢而稳定地呼气，可增加呼出气流的稳定度及呼气时长。还可先让患者深吸气，开始缓慢地呼气3 s，停止呼气1 s，再继续剩余的呼气动作，此练习的难度可一直提高，直到能够练习在一口气内，做出停止再继续呼气的动作3次为止。

②在呼气时立刻讲话：此活动强调患者要在开始呼气的那一刻马上开始发声。可让患者将一只手置于腹部，然后在一开始呼气，手向内移动时，立即发音。

③提早停止发声：要求患者在气流用完前停止发声。开始训练时，治疗师需提供口语或视觉的提示让患者停止发声，然后再换气。当患者可以做到独立停止发声后，治疗师的提示就可逐渐减少而停止。

④最佳的呼吸字群：此训练跟上述的提早停止发声的方法类似，让患者了解一次完全的吸气能够支持他清楚地说出多少个音节或字词。患者练习用较深的吸气动作，多加控制呼气气流，或在呼气时立即发声等技巧来延长呼吸字群的时间。1.2.3.2语调韵律训练

①跟着节拍器朗读音节：将节拍器设在一个恰当的速率，接着请患者朗诵或读出一些熟悉的句子，如“床前明月光”等。患者随着节拍器，每打一次节拍即说出一个音节。即使念出来的声音听起来像机器人也无妨，因为此训练的主要目的在于建立患者对适当说话速率的感觉。一旦患者能独立将减缓的说话速率融入自发言语中，即可停止使用节拍器。

②指头或手掌轻拍(tapping)：可以取代节拍器来设定适当的发音速度。

③提示下朗读：治疗师(以手)指向一个字并给予一个指定的速度，然后让患者按此速度来念句子或段落。或是先在要朗读的段落上应该要停顿的地方，用斜线或留白做记号，再让患者大声念出，如“我要和小鸟///飞到自由的///树林里。”看到斜线记好，患者要稍作停顿后再继续读。此训练可与前述的最佳呼吸字群练习配合使用。

④对比性重音训练：治疗师问问题，患者回答时将重音落在关键字上，以传达欲表达的信息和答案。如治疗师出示一张画有男孩打兵乓球的图片，可以问患者“这个男孩是在打篮球吗？”患者的回答应为“不，男孩在打乒乓球。”接着治疗师可以问“是女孩在打乒乓球吗？”患者回答“不，男孩在打乒乓球。”问题的长度以及图片的复杂度可以患者的能力随时调整。

⑤音调范围的练习：训练开始时，先测验患者辨识显著音高改变的能力。如果患者无法辨识，则其音调控制的预后将不乐观。如果患者能够分辨出不同的音调，训练的第一步可让患者用其最低音发出/a/的延长音，然后再用最高音发出。如果可以完成，再要求患者将音调范围分为八阶唱上去再唱下来。然后让患者念段落中的句子，在关键词语的地方以箭头上下标明，来表示患者需要改变音调已做强调。如在问句的结尾处若标有一个向上的箭头，表示最后一个字词应升调；如陈述句末尾标有向下的箭头，表示要降调。

⑥语调练习：此训练可在音调范围练习后进行，是利用线条来标明句子中语调的改变。句子下方的线条表示平直的语调，字词上方的线条表示要升调，字词下方的线条表示降调。治疗师随意在任何文字段落中加进这些线条，肯定句或疑问句均可。可先练习较短而简单的句子，再渐进至较长而复杂的句子。最终目标是让患者能够将在训练中学到音调改变技巧，延伸应用到谈话中。

⑦将词语组合成符合语法的小单位：由于构音障碍患者在每一次呼气内所能发出的字数有限，所以要训练患者在一段话中的自然语法停顿处做吸气/换气动作，以代偿一次呼气内的字数限制。即将不自然的停顿变为自然的停顿。自然的停顿可在符合语法的小单位之间，如“今天早上，(吸气)我去超市(吸气)买牛奶”。利用在自然停顿处吸气的技巧，失调型患者通常能在言语表达中保持较自然的韵律节奏。

⑧构音训练：方法详见1.2.1.2。

1.2.4 弛缓型构音障碍

①下颌肌肉强化运动：首先将嘴完全的张开闭合，患者完成3组各10次的张口闭口训练；可以完成后，再行增强咬合力量的训练，如让患者咬住用压舌板构成的抵抗性楔形物，每次持续咬合约5 s。还可以进行张口闭口的抗阻训练，即治疗师在牢牢抓住患者下颌时，要求其将嘴巴闭合；当治疗师将患者的下颌往上按住时，则要求其张口。

②利用纽扣与细线绳的唇部强化运动：此训练需要一颗如一元硬币大小的纽扣和一条约15 cm长的细线绳。将绳穿过纽扣孔并在尾端打结，然后将纽扣放在双唇中线之后，抵住正中门牙的位置，指示患者闭上双唇并努力抵抗自嘴唇外牵拉纽扣的力量。治疗师将中指、无名指和小拇指稍靠在患者的下颌处，用食指与大拇指拉线，保持持续稳定牵拉的力量，这样既可以训练患者，又不会轻易地破坏双唇的密合度。还可借由将纽扣位置置于两边嘴角的唇部位置之后抵住牙齿的方法，来训练左右唇部的肌力。治疗师应轻轻拉动线绳，并鼓励患者尽可能用力的抿嘴约5 s，重复实行此动作10次。

③噘嘴：要求患者做出完全的噘嘴动作(嘟起嘴唇)，并保持此口型10 s。还可要求患者移动噘嘴位置到嘴的一边、保持嘴型，然后移至另一边，练习10次。

④咧嘴：要求患者做微笑动作，保持5～10 s。治疗师可用大拇指和食指试着将患者的双唇向中间挤压而形成噘嘴的口型，让患者尝试抵抗噘嘴动作并维持住咧嘴动作。

⑤共鸣缺陷的治疗：本研究中患者并未应用外科(如咽部注射Teflon)与人工替代装置(如腭托)，应用的治疗方法有吹气球等软腭强化运动；言语改良法如增加音量、降低言语速度、发出言语时做出较大张口姿势等。

⑥推撑训练：也称用力闭合技巧，推撑动作可借由增加躯干和头部肌肉的整体收缩来帮助声带内收。可让患者取坐位，发/a/音时以椅子扶手处为支点，利用手臂将自己推向上，或握住一张沉重桌子的边缘向上拉；或患者取站位，用力推墙面时发音，可发元音/a/，或舌根音/ga/或/ka/，同时促进软腭上抬。

⑦屏气运动：首先要求患者深吸一口气然后屏气，将一面小镜子置于鼻腔出口处来监测是否有漏气。此练习可一直进行到患者每次能够屏气约15 s，并且连做10次为止。每次练习前，需确实予以足够的休息时间。

⑧硬起声：让患者屏住一口气，憋住，然后发出一个紧绷的/a/音，但此紧绷的发声状态应尽快转成较为正常的音质，以避免因言语中持续的硬起声造成任何不良的副作用。

⑨转头及从旁边向喉部施压：要求患者将头转向患侧，或用手于患侧做推喉动作(即往健侧推)，会达到较完全的声带内收效果，可使无力的声带靠近对侧声带，进而改善音质(气息音和无力音)。

⑩语调韵律的训练详见1.2.3.2；

⑪舌强化训练：舌外伸，舌向左、向右、向上抬的抗阻训练，以及舌根主动上抬训练。可让患者在镜子前练习上述动作，可以提高患者对舌运动的感知，并增进观察自我表现的准确性。

⑫构音训练：方法详见1.2.1.2。

1.3 设备

本研究中语音信号的采集采用言语空气动力学系统PAS6600。该系统集成了语音分析、图像显示、数据显示及导出，可以进行实验语音学、发音动力学的相关分析。试验最好在有较好隔音效果的房间进行。录音前对患者详细说明测试方法，从而使被试熟悉设备的基本操作。发音时患者取坐位，按要求发音，过程中使气流面罩与脸部紧贴，需要口内管的检查要提前向患者说明口内管放置的位置。

1.4 观察指标[20-22]

1.4.1 肺活量

是指一次尽力吸气后，再尽力呼出的气体总量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量。潮气量指每次呼吸时吸入或呼出的气体量。补吸气量又叫吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量。补呼气量又叫呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量。肺活量是一次呼吸的最大通气量，在一定意义上可反映呼吸功能的潜在能力。成年男子肺活量约3500 ml，女子为2500 ml。壮年人的肺活量最大，幼年和老年人较小。肺活量并不等同于肺气体总量(肺内的气体总量)，在最大呼气后，肺内总会有一定的残留气量。

临床意义：PAS并非为肺功能检测设计的，在一些临床病例中，因为肺活量与各种言语和/或歌唱任务所需的足够的呼吸支持有关，故需要检测肺活量。需要面罩，不需口内管。肺活量测试的主要指标有呼气气流持续时间(expiratory airflow duration,EAD)、呼气峰值流量(peak expiratory airflow,PEA)和呼气量(expiratory volume,EV)。

1.4.2 最长持续发声(maximum sustained phonation,MXPH)

通过持续发开口元音/a/，检测音调、声压水平及气流的相关数据。

临床意义：需要受试者深吸气后以舒适的音调和音量持续发元音，发音时间尽量加长。MXPH是一种评估患者发声时是否可以达到足够呼吸支持的简单有效的方法，它可以体现声带功能以及呼吸支持，与年龄和性别有关。需要面罩，不需口内管。MXPH测试的主要指标有发音时平均声压级(mean sound pressure level during voicing,MSDV)、音调(pitch,P)、最长发声时间(maximum phonation time,MPT)和平均气流率(mean flow rate,MFR)。

1.4.3 发音效率(voicing efficiency,VOEF)

通过峰值气压事件(如发爆破音“p”)测量气压，此数据可大体反应声压水平。平均气流率及声压水平可通过发音中的元音部分测量(即元音“a”)。

临床意义：可用于描述声门运动。大量文献表明，空气动力效率、空气动力力量和空气动力持续性可以很好地描述声门运动。此方案可计算在连续发“papapa”时与发音效率有关的大量参数，可观察到声门下压力、声门持续性和发声效率。通过测量这些参数，治疗师就可以得到喉功能的一些参数，以作为其他空气动力和语音测量的补充。该测试的主要指标有声门下压(subglottal pressure,SGP)、声门阻力(glottal resistance,GR)和发声效率(vocal efficiency,VE)。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件对实验结果进行分析。45例患者治疗前后的所有测试数据中，PEA、MSDV、MPT符合正态分布，进行配对t检验；其余指标不符合正态分布，行秩和检验，进行疗效判定。各种类型构音障碍间测试指标进行方差分析，以判断能否将空气动力学检查作为区分各型构音障碍的依据。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

患者治疗后PEA、MSDV、SGP和GR均优于治疗前(P＜0.05)，EAD、EV、P、MPT、MFR和VE有所改善，但无显著性差异(P＞0.05)。见表1。各种类型构音障碍间喉发声空气动力学参数无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

发音是声门下压力驱动声带振动的过程，肺、横隔和肋间肌产生的肺压力通过气管作用于声带，当压力足够大时，声带产生振动并发出声音，后通过共鸣器官与构音器官作用后产生悦耳的声音。空气动力学正是通过测量喉部作为能量转换器将声门下的空气动力能转换为声能的一系列参数，能反映出喉的发声功能状况。有研究表明，正常人平均气流率、最长发声时间和声门阻力与性别相关，声门下压和发声效率与性别无关，故空气动力学评估应考虑性别因素影响，年龄差异不明显[23]。由于训练中有相应的呼气及提高音量的训练，故本研究中呼气流量峰值及音量的升高，都是预期中的治疗效果。

对于声门下压这一参数，现在大多数研究集中在正常人[24]或嗓音问题，如声带小结、声带息肉、肌紧张性发声等方面。此类患者声门下压较正常人高，而研究结果常显示，经过手术或功能训练后，声门下压显著降低[25-27]。一项关于运动减低性构音障碍的研究中提到，应用丘脑下电刺激，使声门下压升高而达到改善患者言语症状的目的[28]。因此，对于这一参数要具体问题具体分析，根据各种类型构音障碍的特点，可以做出如下假设：痉挛型构音障碍患者本身声带内收，造成费力音，声门下压升高，如果训练后声门下压降低，则可能表明比较好的治疗效果；而弛缓型或运动过弱型本身声带内收差，有效闭合差，声门下压较低，训练后声门下压升高反而可能表明好的治疗效果；单侧上运动神经元型及失调型患者本身费力音不那么明显，训练后声门下压可能不会有明显变化。

表1 患者治疗前后各指标比较

表2 各种类型构音障碍间测试指标比较

正常人声门下压为5～8 cmH2O[24]。本研究结果显示，治疗前患者声门下压为5.5～10.8 cmH2O，比正常人稍高，而治疗后声门下压仍然升高。分析原因可能如下。①声门下压最易受发声音强的影响，虽然声门下压检查时要求舒适发音，但很多患者在发音中常常会用较大音量发音，这可能与我们在训练中经常强调提高音量以增加言语清晰度有关。而由于患者对喉部肌肉控制较差，要求患者舒适、放松地发音时，常常不能将音量控制在恰当水平，而导致音量很小，不能采集到数据，故通常还是会按音量较大的声音发音。②大于60岁的老年人声门下压较60岁以下成年人高[24]。本研究中60～80岁患者7例，统计分析时并未剔除年龄及性别因素。③未根据构音障碍类型分组讨论，除痉挛型20例，其他类型患者较少，多数不到10例，很难进行分组讨论，未来研究需收集更多的患者。以上原因说明训练确实有效，因为训练的最终目标是提高言语清晰度，使患者可以更好地交流。

本研究中应用空气动力学测试进行构音障碍治疗前后的疗效判定，大部分指标可以看到变化，说明可以将空气动力学分析作为构音障碍患者评价的工具，作为语音分析的替代或补充。且研究表明，空气动力学检查的测试在正常人及嗓音问题的检测中信度及重测信度都较高[29]，对于运动性构音障碍患者来说，可连续2 d进行两次测试，两次测试之间不安排语言训练或家庭训练，以排除训练效果的影响，尚需进一步研究。

目前，临床上对各种类型构音障碍的进行鉴别诊断，主要是依靠治疗师根据患者的言语症状进行主观判定。而主观判定有一个很大的问题，就是不同年资的治疗师，对同一个患者的判定可能并不一致。由于针对每一种构音障碍都有相对应的治疗方法，如果对患者的言语症状判断失误，可能采取的治疗也会受到影响。故笔者尝试使用客观检查对构音障碍进行分类。根据以往的研究结果，对于肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)的患者，共鸣及呼吸指标对延髓退变的敏感程度与语速对延髓退变的敏感程度大致相同，与判断疾病发生、进展及医学处理关系更明确、更敏感的是构音及发声指标[30-31]。

本文所用的PAS中的一些指标，如音调、声门阻力等，正是反映发声功能的重要指标。笔者考虑既然发声功能是影响构音障碍患者的语言清晰度的主要因素，且能体现嗓音的严重程度，那么是否可以将发声功能的检查作为构音障碍分类的一个标准？但本研究发现，各种类型构音障碍的喉发声空气动力学参数均无显著性差异，也就是说发声空气动力学检查不宜用于各种构音障碍的鉴别或分类诊断。当然这也有可能跟每种类型病例数较少有关。笔者仍然认为声门下压、声门阻力等参数可以作为鉴别诊断时的参考。还有一点需要说明的是，空气动力学检查还可进行发声时的电声门图检查[32]，以及对日常交流更有意义的会话时的空气动力学参数检查，这也是我们下一步的研究重点。