腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后辅助药物治疗对受孕和妊娠影响

2018-10-29陈曼诗陈春莹付艳霞

中国医学创新 2018年20期

陈曼诗陈春莹付艳霞

【摘要】目的：研究腹腔鏡治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后辅助药物治疗对其受孕和妊娠的影响。方法：选取2015年1月-2017年1月本院子宫内膜异位症合并不孕患者150例。按照随机数字表法将其分为A、B、C组，各50例。三组均接受腹腔镜手术治疗，术后A组给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗，B组给予孕三烯酮治疗，C组不予药物治疗，A、B组均治疗3个月。三组均进行随访，比较三组及不同分期患者术后妊娠率与妊娠结局。结果：术后随访结果显示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年龄22～40岁，平均（28.8±3.6）岁；受孕方式：辅助生殖15例、自然妊娠73例；手术结束直至受孕时间平均（10.6±4.5）个月；停药直至受孕时间（5.2±1.1）个月；不良妊娠者33例（37.5%）、顺利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠结局发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A组受孕39例（78.0%），均高于B、C组的26例（52.0%）、23例（46.0%），比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A组不良妊娠结局发生率均低于B、C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜手术后接受GnRHa治疗，能有效提升其受孕率并改善其妊娠结局，同时其对不同病情分期的子宫内膜异位症患者均有良好促孕效果，值得临床推广。

【关键词】子宫内膜异位症；不孕；腹腔镜手术；促性腺激素释放激素激动剂；孕三烯酮；妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of adjuvant drug therapy on pregnancy and pregnancy in laparoscopic treatment of endometriosis with infertility.Method：A total of 150 patients with endometriosis combined with infertility treated with laparoscopic surgery in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into group A，B and C，50 cases in each group.They were treated with laparoscopy，group A was treated with gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRHa），group B was given Gestrinone，group C was not treated，and group A and B were treated for 3 months.All three groups were followed up，postoperative pregnancy rate and pregnancy outcome were compared between three groups and different stages.Result：Follow up results showed that 88 cases（58.7%） were pregnant and 62 cases（41.3%） did not conceive.Among them，the pregnant age was 22-40 years old，average（28.8±3.6） years old；pregnancy way：15 cases of assisted reproduction and 73 cases of natural pregnancy；the operation ended until the time of pregnancy（10.6±4.5） months；the drug stopped until the time of pregnancy （5.2±1.1） months；33 cases（37.5%） of adverse pregnancy and 55 cases（62.5%） of successful delivery.The pregnancy rate and incidence of adverse pregnancy outcomes among different stages were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.39 cases（78.0%） of pregnancy in group A were all higher than 26 cases（52.0%） and 23 cases（46.0%）of group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of adverse pregnancy outcome in group A were lower than those of B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endometriosis combined with infertility patients receiving GnRHa after laparoscopic surgery can effectively improve their pregnancy rate and improve their pregnancy outcomes.At the same time，they have good results in patients with different stages of endometriosis.The pregnancy effect is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Laparoscopic surgery； GnRHa； Gestrinone； Pregnancy

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.034

子宫内膜异位症是当前临床较为常见的一种妇科疾病类型，患者由于体内有活性的内膜细胞种植于子宫内膜以外的位置，并由此生长发育而引发自身子宫内膜外异位结节病灶，对女性身体健康造成严重威胁的同时，也是引发女性不孕不育的一项重要原因[1]。腹腔镜手术是当前临床针对子宫内膜异位症患者的一项重要治疗方案，其对解除患者体内病灶、恢复患者输卵管通畅等均有良好效果[2]。然而当前临床针对子宫内膜异位症患者术后妊娠结果的研究数量仍然不多，对不同药物在子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜手术后的妊娠影响也缺乏深度分析。本次研究将综合以往经验，以150例接受腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症合并不孕患者为对象，观察不同药物对该类患者受孕及后续妊娠结局的影响并分析其原因。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月-2017年1月本院子宫内膜异位症合并不孕患者150例。纳入标准：患者术前3个月内未接受过激素治疗；患者接受过人工辅助性生育技术治疗；本次研究经过本院伦理委员会批准，事前告知患者及其家属，讲解明确后签订同意书。排除标准：生殖道发育异常患者；免疫系统障碍患者；由于男方精液问题导致不孕的患者。按照随机数字表法将其分为A、B、C组，各50例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗方法三组首先接受腹腔镜手术治疗，针对腹内粘连严重患者实施盆腔粘连分解术，确保患者盆腔解剖结构恢复正常，接受盆腔预防粘连治疗；针对腹内合并卵巢内膜样囊肿患者实施囊肿剥除术治疗，依据患者实际情况选择是否实施卵巢重建术；针对腹内合并有子宫腺肌肿瘤患者实施腺肌肿瘤剥除术治疗。此外，子宫内膜异位症病情分期为Ⅲ、Ⅳ期患者还要接受直肠子宫陷凹重建术治疗。医护人员应清除患者盆腔内部深度异位病灶，分离患者已经封闭的直肠子宫陷凹，确保患者子宫恢复正常解剖形态[3]。而后暴露其双侧宫骶韧带，针对输卵管形态异常患者实施输卵管通液术或者输卵管插管术，确认患者输卵管恢复通畅[4]。

1.2.2 药物治疗方法（1）A组术后接受GnRHa治疗，治疗时间为术后月经周期的1～5 d，1支/次，每4周输注1次，每次输注药物包括亮丙瑞林（生产厂家：上海丽珠制药有限公司，批准文号：国药准字H20093852，规格：3.75 mg/支）3.75 mg+曲普瑞林（生产厂家：益普生法国生物技术公司，批准文号：注册证号H20090274，规格：3.75 mg/支）3.75 mg+戈舍瑞林（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20160052，规格：3.6 mg/支）3.6 mg+氯化钠注射液500 mL。而后间隔28 d后再次接受GnRHa治疗，维持患者雌激素水平为110～180 pmol/L，持续治疗3次。（2）B组接受孕三烯酮（生产厂家：Patheon U.K.Limited公司，批准文号：注册证号H20080256，规格：2.5 mg×10 s）口服治疗，治疗时间为月经周期第1天开始用药，隔3天用1次，剂量2.5 mg/次，2次/周，持续治疗3个月。（3）C组术后不予药物治疗。随访1年，随访期间要求患者定期接受性激素6项检测，监测其卵巢功能及排卵能力变化，针对卵巢储备功能下降患者可接受辅助生殖。

1.3 观察指标比较不同分期患者术后妊娠率与妊娠结局；比较三组患者术后妊娠率与妊娠结局[5]。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 A组年龄20～42岁，平均（30.4±2.5）岁；依据r-AFS分期标准（美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期标准）[1]，患者疾病分期包括Ⅰ期10例、Ⅱ期14例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。B组年龄20～41岁，平均（30.6±2.8）岁；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲ期15例、Ⅳ期12例。C组年龄20～41岁，平均（30.5±2.2）岁；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期13例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同分期患者妊娠率与妊娠结局比较术后随访结果显示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年龄22～40岁，平均（28.8±3.6）岁；受孕方式：辅助生殖15例、自然妊娠73例；手术结束直至受孕时间平均（10.6±4.5）个月；停药直至受孕时间（5.2±1.1）个月；不良妊娠者33例（37.5%）、顺利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠结局发生率比较差异均无统计学意义（字2=2.030、2.244，P=0.820、0.841），見表1、2。

2.3 三组妊娠率与妊娠结局比较 A组受孕39例（78.0%），均高于B、C组的26例（52.0%）、23例（46.0%），比较差异均有统计学意义（字2=7.429、10.866，P=0.006、0.001）；A组不良妊娠结局发生率均低于B、C组，比较差异均有统计学意义（字2=4.815、8.375，P=0.028、0.004），见表3。

3 讨论

子宫内膜异位症作为一种多发于生育期的女性妇科常见疾病，其病理变化主要在于女性异位内膜周期性出血并导致内膜周围组织不断纤维化发展，最终形成异位结节，引发患者慢性盆腔疼痛、月经疼痛异常、不孕不育等临床症状[6]。子宫内膜异位症患者伴随其病情发展，会导致自身所有盆腔组织器官、卵巢、子宫直肠、双侧宫骶韧带等均受到不利影响，病情严重者甚至会影响其胸腔、腹腔等组织器官，对患者身体健康和家庭幸福均造成严重损害[7-8]。近年来我国临床收治的子宫内膜异位症合并不孕患者数量越来越多，有关统计显示，子宫内膜异位症在育龄期妇女中的发病率已经上升至15%，占妇女不孕不育原因的40%～50%[9-10]。该病已经成为当前妇科医疗领域的一项重点研究疾病，医护人员在利用手术药物等解除患者病变组织的同时，也应该关注患者由此引发的不孕不育问题，如此方能切实保障子宫内膜异位症合并不孕患者的家庭幸福。

腹腔镜手术作为子宫内膜异位症患者诊断的金标准，其能够全面清晰的了解患者盆腔实际病变情况，判断患者异位病灶的实际病变程度，同时能有效发现患者腹腔内隐匿的深度病灶，对解除子宫内膜异位症患者深度盆腔粘连、输卵管异常等亦有良好效果[11-12]。但就单纯的手术效果而言，腹腔镜手术治疗只能解除子宫内膜异位症合并不孕患者的病灶，却无法有效的快速缓解患者由于病情引发的体内激素异常变化，只能等待其自身缓慢恢复。因此腹腔镜手术无法达到促使患者快速受孕的效果[1-2]。也正因此，在子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜手术后必须要给予其合适恰当的药物治疗，才能最大程度地提升患者受孕能力。事实上，子宫内膜异位症患者受病情影响，其盆腔结构发生异变改变的同时，自身免疫机制、内分泌机制、卵巢功能以及受孕妊娠机制等均存在一定异常，这才是导致子宫内膜异位症患者不孕不育的关键因素[13-14]。可以预见的是，子宫内膜异位症患者即使在接受腹腔镜手术治疗后，其妊娠后胚胎质量以及宫腔质量相较正常女性也已经受到不利影响，这也是导致腹腔镜手术后子宫内膜异位症合并不孕患者无法受孕的重要原因[15-17]。因此，腹腔镜手术是确保子宫内膜异位合并不孕患者能够受孕妊娠的基础手段，而术后药物治疗则是确保子宫内膜异位症合并不孕患者能够受孕妊娠的关键措施。例如长效醋酸亮丙瑞林、米非司酮、孕三烯酮、GnRHa等药物，均是当前临床治疗子宫内膜异位症患者不孕不育的重要药物类型。本研究结果显示，A组受孕39例（78.0%），均高于B、C组的26例（52.0%）、23例（46.0%），比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A组不良妊娠结局发生率均低于B、C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。其原因在于，GnRHa能够与女性体内垂体GnRH受体进行有效结合，促使女性体内垂体分泌的促性腺激素持续下降，该药物具有抑制女性内源性LH分泌、预防卵泡过早黄素化、促进卵泡发育同步化等多种作用，对促进卵泡快速发育以提升排卵效果、促进患者子宫恢复以提升胚胎着腔质量等均有积极作用[18]。而孕三烯酮的药效作用则主要集中在抗孕激素以及抗雌激素活性上，其能快速促使子宫内膜及异位病灶细胞失活退化。因此GnRHa相较孕三烯酮具有更好的促排卵效果，这也是本次研究中A组患者妊娠率和良好妊娠结局高于B组的重要原因。此外，本次研究中针对不同分期子宫内膜异位症合并不孕患者的妊娠率和妊娠结局进行分析，结果显示，不同分期者妊娠率、不良妊娠结局发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜手术及术后GnRHa治疗子宫内膜异位症合并不孕患者是不会受到其病情分期影响的，该方案即使对病情较为严重的患者也有一定的治疗效果。

综上所述，本研究认为子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜手术后接受GnRHa治疗，能有效提升其受孕率并改善其妊娠结局，同时其对不同病情分期的子宫内膜异位症患者均有良好促孕效果，值得临床推广。在后续研究进程中，可进一步扩大药物试验范畴，增加更多患者数量与药物类型，更有助于发现不同药物在子宫内膜异位症合并不孕患者手术基础上的促妊娠效果。

参考文献

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