髋关节置换术治疗老年髋部骨折内固定失败的中期疗效观察

徐丽丽，谭美云，张忠杰，陈歌，鲁晓波，万永鲜*

(1.西南医科大学附属医院康复医学科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

股骨颈骨折和股骨转子间骨折是老年髋部最常见的骨折。目前，髋部骨折首选内固定治疗[1-2]，但是无论选择何种内固定方式，术后内固定失败率仍然非常高，尤其老年股骨颈骨折，文献报道失败率高达15%～38%[3-4]。老年髋部骨折内固定失败后二次手术难度及风险均明显高于初次手术，由于患者多伴有患侧股骨头坏死或髋关节脱位等病理改变，所以需要根据髋关节病变程度及患者年龄、活动强度等特点决定二次手术方式[5]。采用人工髋关节置换术进行治疗，有利于尽快挽救患侧髋关节的功能，避免老年人的长期卧床而产生相关并发症。笔者回顾性分析了2010年1月至2016年8月，在西南医科大学附属医院接受髋关节置换术治疗的老年髋部骨折内固定失败的41例患者资料，总结治疗经验，观察临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)患者年龄50岁以上；b)初次骨折类型为股骨颈骨折或股骨转子间骨折；c)初次手术方式为钢板螺钉或髓内钉进行内固定；d)诊断明确为内固定失效或发生了股骨头坏死或严重创伤性髋关节炎的患者。排除标准：a)患者年龄小于50岁；b)初次即为半髋置换或全髋关节置换的患者；c)合并同侧股骨其他部位骨折的患者；d)合并有同侧股骨肿瘤性病变的患者。

共有42例患者纳入本次研究，其中男19例，女22例；摔伤24例，交通车祸伤12例，坠落伤5例；股骨颈骨折24例，股骨转子间骨折17例；空芯螺钉内固定19例，股骨近端防旋髓内钉内固定18例，股骨近端钢板内固定4例。初次内固定术时年龄51～85岁，平均68.6岁。内固定失败原因：股骨头坏死24例，骨折不愈合内固定移位切出12例，创伤性关节炎5例。主要临床症状：患髋疼痛、活动障碍，患侧肢体缩短畸形等。从内固定术到髋关节置换术时间为6～38个月，平均15.4个月；术前患髋Harris评分为21～48分，平均(35.4±6.5)分。

1.2 方法

1.2.1 术前计划 术前常规血液生化检查，拍摄骨盆正位片，患侧股骨全长包括髋关节的正侧位片，初步确定选择髋关节置换类型及大小和柄的长度。

1.2.2 手术方法 41例患者均选择气管插管全麻，健侧卧位，切口选择经原手术切口的扩大后外侧切口，充分显露股骨近端及髋臼。首先取出内固定，用刮匙彻底清除钉道及附近肉芽组织，股骨近端根据股骨头颈病变程度，进行小转子上1.0～1.5 cm处截骨，取出坏死或脱位的股骨头。首先处理髋臼窝内增生的肉芽组织，找到真臼位置，从小到大依次进行同心圆打磨髋臼，对于部分被穿出的内固定物破坏形成缺损的髋臼，可以利用取出的股骨头剪碎填充，然后利用髋臼挫进行反向加压打磨植骨。根据试模大小选择合适的髋臼杯和内衬进行安放，最后处理股骨端。股骨近端开口后，清理髓腔内的肉芽等组织，利用脉冲进行冲洗，根据股骨近端骨质情况选择生物型或者是骨水泥型股骨柄及柄的长度。对于高龄伴有明显骨质疏松症的患者一般选择骨水泥型柄，对于年龄相对年轻、活动量较大的患者一般选择生物型柄。部分股骨近端存在骨缺损或骨折没有完全愈合的患者，选择加长型的股骨柄实现股骨远端的受力固定。试模后选择合适的假体柄及头进行安放、复位，再次检查髋关节的稳定性和活动度及肢体长度。冲洗伤口后逐层缝合，关节腔内放置引流管1根。

本组采用生物型全髋关节置换术21例，骨水泥型全髋关节置换术13例，非骨水泥型半髋置换术3例，骨水泥型半髋置换术4例；其中采用标准股骨柄27例，加长型股骨柄14例。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d，患侧肢体保持外展外旋体位避免假体脱位。根据术中失血量及术后第1天复查的血常规情况，对于血红蛋白低于100 g/L的患者进行成分输血，同时指导患者进行患肢踝关节屈伸活动及髋、膝关节的主动活动。术后第2天拔出引流管，加强患肢的功能锻炼。术后1周可以行助行器辅助下床活动，术后2周伤口拆线出院，门诊随访。

1.3 统计学方法 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

1例患者术后3 d因深静脉血栓脱落导致急性肺栓塞死亡；1例出现切口浅表感染，经再次清创缝合后愈合；39例切口I期愈合。共36例患者获得随访，随访时间1.5～6.0年，平均3.8年。1例出现假体周围骨折并再次手术；1例出现假体松动下沉，患髋中度疼痛；其余34例患者随访时未诉疼痛。末次随访时患髋Harris评分为51～96分，平均(82.6±4.3)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例为一83岁女性患者，初次因摔倒致左股骨转子间骨折，在我院行闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定术，半年后出现骨折不愈合，左侧股骨头坏死，再次行内固定物取出和左侧全髋关节置换术，术后3个月恢复正常行走(见图1～4)。

图1 术前X线片示左股骨转子间骨折
图2 术后X线片示行闭合复位PFNA内固定术
图3 PFNA术后半年X线片示骨折不愈合，左侧股骨头坏死

图4 X线片示取出内固定物，行左侧全髋关节置换

3 讨 论

3.1 手术方案选择 老年髋部骨折内固定术后失败的病例临床上越来越多见，尤其是股骨颈骨折内固定术后，骨折不愈合、股骨头坏死等并发症经常在初次内固定术后1～2年就会出现，患者会因为疼痛活动受限，甚至出现严重的骨质疏松症状而影响正常生活[6]。一般需要在明确诊断后进行手术治疗，尽快恢复患肢的行走功能。这类股骨颈骨折内固定失败伴有股骨头坏死的患者的二次手术方案制定比较容易，一般选择全髋关节置换术，高龄伴有严重骨质疏松的患者可以选择骨水泥型全髋关节置换或半髋置换术[7-8]。本研究中24例患者为股骨颈骨折，内固定术失败后选择全髋关节置换术18例，半髋置换术6例；其中1例术后3 d因为深静脉血栓脱落导致急性肺栓塞死亡，1例术后失访，余22例患者无假体松动及脱位等并发症出现，患肢功能恢复满意。与国内学者张浩[9]报道的36例股骨颈骨折内固定失败接受髋关节置换术后中短期随访的效果相当。

老年转子间骨折内固定失败的患者二次手术是选择内固定翻修术还是髋关节置换术，主要根据患者的年龄、身体状况及内固定失败的原因来综合考虑[10-11]。对于单纯的骨折不愈合而不伴有股骨头坏死和内固定切出破坏髋臼的患者，首先考虑行内固定翻修加植骨术；对于存在股骨头或髋臼病变、甚至发生了髋关节创伤性关节炎的患者，二次手术方案一般选择髋关节置换术。制定手术计划时需要针对转子间骨折部愈合情况考虑选择一般或者是加长型股骨柄，来满足假体柄的稳定性[12-13]。D'arrigo等[14]报告了21例内固定失败转子间骨折的患者采用髋关节置换术进行治疗，术后疗效满意。本研究中17例患者为股骨转子间骨折，内固定失败后选择髋关节置换术，有1例出现假体周围骨折并再次手术，1例出现假体松动下沉并患髋中度疼痛。

3.2 手术时机的选择 老年髋部骨折内固定手术失败后，一期同时行内固定取出及髋关节置换术还是分次手术目前有争议[15]。同时对于手术难度大、手术时间长、行关节置换术后感染风险高，尤其是术中怀疑存在内固定术后潜在感染的患者，主张二期行关节置换术；如果患者术前没有感染存在，能够耐受同时手术，一期行内固定取出同时进行髋关节置换术可以减轻患者的痛苦，减少住院时间及费用，帮助尽快恢复患肢的行走功能。本组患者均为一期同时行内固定取出及髋关节置换术，术后只有1例患者出现伤口浅表感染，经清创术后痊愈，并没有增加关节置换术后感染的概率。患者术前必须明确排除内固定术后潜在感染的可能，常规血液学检查(血常规、血沉、C反应蛋白)等指标必须完全正常，手术切口周围皮肤无红肿及窦道形成，影像学检查无慢性骨髓炎的表现。手术当中行内固定取出时，如果发现钉道有明显脓性积液或窦道，可以术中送细菌学检查或者更改手术方案，行单纯内固定取出术。

3.3 手术切口的选择 本组患者全部行侧卧位后外侧切口，一般顺原髋部手术切口向远近端延长，要求充分显露，有利于处理原骨折部及钉道的肉芽组织[16]。无论选择哪种手术切口，我们认为要以术者操作习惯、熟练度和方便手术操作为原则。

3.4 术中常见困难及处理 老年髋部骨折内固定术后失败二次手术，首先是要保证内固定物能够顺利的取出，其次是根据术中情况判断能否行髋关节置换术及选择假体的类型[17-18]。术中需要注意问题有：a)对于初次内固定物一定要完整取出，尤其是针对髓内钉固定或是钢板螺钉内固定的，如果不能将髓内钉或螺钉完整取出，就会妨碍翻修时假体的置入。所以手术前一定要核查清楚初次内固定物的厂家型号，准备好配套的取出器械，对于部分发生了断板断钉的患者，还要准备好断钉取出器械，防止术中发生内固定物残留而影响关节置换时假体的置入。b)对于伴有骨质疏松的老年患者，计划术中使用骨水泥固定假体，内固定取出后，为了防止钉道发生骨水泥外渗，我们建议在注入骨水泥前，利用截骨剩余的股骨头颈部分骨质填塞钉道，如果是选择生物型假体柄则无明显不利影响[19]。c)对于部分发生了股骨转子间骨折畸形愈合或者不愈合的患者，只要畸形愈合不影响股骨假体柄的安放，可以不予矫形处理，对于没有愈合部分的骨折块，刮除硬化骨及其间坎顿的软组织，采用加长型远端受力固定型的股骨假体柄进行固定。d)对于股骨近端股骨距已经破坏或骨折不愈合的老年患者，术中采用远端受力的加长型股骨柄时，一定要充分扩髓，防止在置入股骨柄时用力不慎导致股骨干的劈裂骨折，因为这类患者初次手术失败长期患肢活动受限，容易发生骨质疏松。

3.5 术后并发症的预防及功能锻炼 老年髋部骨折内固定术后失败进行了髋关节置换，术后常见的并发症主要有假体脱位、深静脉血栓形成、切口感染、肺部感染等[20]。因为患者术前都会存在不同程度的肌肉萎缩，髋部经过两次手术后肌肉力量会较正常患者明显减弱，术后一定要保持患肢外展外旋体位，鼓励患者尽早在床上进行肌肉力量恢复锻炼，防止不正确的活动导致假体脱位。文献报道髋关节置换术后深静脉血栓的发生率高达10%～20%，预防血栓形成比治疗更有临床意义[21]。本研究术后6 h开始每天1次口服抗凝药利伐沙班10 mg，同时配合物理运动康复治疗。其中有3例患者发生深静脉血栓(1例术后3 d因深静脉血栓脱落导致急性肺栓塞死亡)。术后6 h开始每天1次口服抗凝药利伐沙班10 mg，同时配合物理运动康复治疗。手术时间一般为2 h左右，比一般髋关节置换术的时间较长，创伤较大，所以建议术后预防性使用抗生素3 d，保持引流通畅，及时更换敷料，尽量避免假体周围感染发生。有1例术后5 d发现伤口仍有少许淡血性黏稠液体渗出，培养为金葡菌感染，果断重新进行清创和抗生素治疗后痊愈出院。

总结，对于老年髋部骨折内固定失败的患者，应该根据患者的年龄及全身状况，结合髋部的病理改变，选择合适的髋关节置换假体，术后预防常见并发症的发生；髋关节置换术是治疗老年髋部骨折内固定失败后的一种有效挽救关节功能的治疗方式，中期并发症少，临床效果满意。