胸中段食管癌左右胸两种手术径路的临床研究

廖裕彬，冯家宁，陆剑豪

(广东同江医院心胸乳腺外科，广东 佛山 528300)

食管癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，具有较高的发病率，其中胸中段食管是食管癌的好发部位，若得不到及时有效的治疗，癌肿极易发生转移，侵犯食管外组织，严重影响患者的生活质量[1]。临床上主要采取外科手术治疗胸中段食管癌患者，但该处结构复杂，手术难度较大，除了决定于不同的病理分期和手术医师的技能以外，手术径路的选择也是手术成功的重要条件[2]。临床实践表明，采取合适的手术径路可明显提高食管癌患者的肿瘤切除率及远期生存质量[3]。然而，临床上对于手术径路的选择仍存在较大争议，尚无统一理想的定论。因此，本研究选取68例胸中段食管癌患者，分别给予右胸径路和左胸径路两种手术方式进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2017年1月～2018年7月收治的68例胸中段食管癌患者，均表现出不同程度的吞咽困难，并经胃镜、病理检查和上消化道造影定位确诊为胸中段食管癌[4]。病理类型：鳞癌62例，腺癌4例，鳞腺癌2例。随机分为研究组和对照组，各34例，其中研究组：男21例，女13例，年龄35～79岁，平均(59.12±4.36)岁；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例 。对照组：男23例，女11例，年龄36～78岁，平均(58.72±5.16)岁；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例 。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法：对照组患者行右胸路径手术治疗：患者取左斜卧位45°，在右胸前外侧作切口并经第4肋间进入胸腔，将胸段食管及肿瘤置于游离状态，清扫处理食管旁及纵隔淋巴结。患者取平卧位，经上腹正中作切口进入腹腔游离全胃至幽门水平，保护胃网膜右动脉及其血管弓，清扫腹腔胃周及贲门旁等区域的淋巴结。把食管裂孔扩大至3～4指宽，将胃送入右胸腔并提升至右胸顶端或颈部，使其与食管吻合，接着缝合固定好的胃壁和胸膜，降低胃与食管之间的张力[5]。

研究组患者行左胸路径手术治疗：患者取右侧卧位，在左胸后外侧作切口并经第6肋间进入胸腔，将胸段食管以及肿瘤置于游离状态，清扫处理食管周围、支气管周围、隆突下淋巴结，将肝脾间膈肌切开，使胃游离，保护胃网膜右动脉、胃右及血管弓，胃左动脉经双重结扎后逐步清扫胃左血管周围的淋巴结，继而封闭贲门部。最后提升胃至主动脉弓上与食管吻合，若弓上吻合困难者，选择游离颈段食管，清扫颈部淋巴结，把胃经食管床提至颈部与食管吻合[6]。

1.3观察指标：比较两组患者的手术情况(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数)、肿瘤切除率、切缘癌残留率及并发症发生情况(肺部感染、食管吻合口漏、喉返神经损伤、乳糜胸或气胸等)。

2 结果

2.1两组患者的手术情况比较：与研究组比较，对照组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数明显增多，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴结清扫(枚)对照组34268.17±47.25531.28±43.4922.96±5.36研究组34203.54±35.12445.75±55.1715.63±4.17t值6.407.096.29P值<0.01<0.01<0.01

表2两组患者的肿瘤切除率、切缘癌残留率比较[例(%)]

组别例数肿瘤切除率切缘癌残留率对照组3433(97.06)0研究组3428(82.35)4(11.76)χ2值3.984.25P值<0.05<0.05

2.2两组患者的肿瘤切除率、切缘癌残留率比较：对照组的肿瘤切除率97.06%，明显高于研究组的肿瘤切除率82.35%，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组无切缘癌残留例数，明显低于研究组切缘癌残留率11.76%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者的并发症发生情况比较：对照组的并发症发生率为32.35%，明显高于研究组并发症发生率11.76%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者的并发症发生情况比较[例(%)]

组别例数肺部感染吻合口瘘严重心率失常喉返神经损伤乳糜胸气胸并发症发生率对照组3433211111(32.35)研究组342100104(11.76)χ2值4.19P值<0.05

3 讨论

手术切除是目前临床上治疗胸中段食管癌患者的首选方式，然而手术径路多种多样，不同的手术径路对患者的治疗效果及预后状态存在着明显的差异，因此，选择合适的手术径路对于提高患者的生活质量至关重要[7]。临床研究表明，淋巴结的转移情况与患者的预后密切相关，食管癌淋巴结转移可以上、下长距离或双向跳跃式转移，若淋巴结清扫不彻底，将大大提高淋巴结转移率与肿瘤复发率[8]。

传统的治疗方式为左胸径路治疗，操作相对较为简单，无腹部切口，手术创伤小，手术耗时短，但操作空间受限，加之主动脉弓的阻挡，对肿瘤的切除及淋巴结的清扫效果不佳[9]。而右胸径路治疗不仅可避免主动脉弓的干扰，使肿瘤病灶较好的暴露于视野，而且操作空间大，对肿瘤的切除及淋巴结清扫更为彻底，尤其是上纵隔淋巴结[10]。本研究结果中，研究组淋巴结清扫个数明显少于对照组淋巴结清扫个数，具有显著性差异(P<0.01)，表明右胸路径手术治疗淋巴结清扫更为彻底，治疗效果更为理想。对照组的肿瘤切除率(97.06%)明显高于研究组肿瘤切除率(82.35%)，对照组的切缘癌残留率(0.00%)明显低于研究组切缘癌残留率(11.76%)，两者差异均具有统计学意义(P<0.05)。由此可以看出，右胸径路手术治疗肿瘤切除及纵膈淋巴清扫更为彻底，有利于降低复发率。对照组的手术时间、术中出血量、并发症发生率明显高于研究组，这主要是由于左胸入路治疗操作简单，仅需一个切口和一个体位，而右胸入路治疗切口多，还需变化体位，手术过程较为复杂。

综上所述，与左胸径路相比，右胸径路治疗胸中段食道癌患者虽手术耗时长，术中出血量多，但其治疗效果显著，对淋巴结清扫及肿瘤切除更为彻底，更加符合手术治疗肿瘤的原则，有利于改善患者的预后，提高其生存质量。因此，在患者实际情况允许的条件下应选择右胸径路治疗，值得临床推广应用。