舍曲林联合认知行为治疗85例双相抑郁共病强迫障碍患者临床研究

唐素圆 刘海艳 张程赪

双相障碍(BD)和强迫症(OCD)共病是一种较为常见的现象, 与单纯强迫症或恢复期双相抑郁障碍相比, 共病患者临床表现复杂、症状更加严重、用药复杂且疗效不佳［1］。近年来, 人们越来越关注同时符合两种或两种以上精神障碍诊断标准的共病患者, 上述共病情况之一就是双相障碍合并强迫症, 这在以恢复期双相抑郁为主要诊断的患者中比较常见,而双相障碍和强迫症的共病状态会令这两种障碍的临床治疗复杂化, 所以确定这些共病患者对于临床治疗很重要［2］。近年来药物联合认知行为治疗强迫障碍成为提高和维持疗效的研究热点, 本研究探讨舍曲林联合认知行为治疗治疗双相抑郁共病强迫障碍的临床疗效。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～6月本院门诊或住院的165例双相抑郁共病强迫障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类ICD-10《精神与行为障碍分类-临床描述与诊断要点》中“双相抑郁共病强迫障碍”的诊断标准；②无器质性疾病；③初中以上文化程度；④HAMD评分≥10分,Yale-Brown 强迫量表总分≥16分。将患者按随机数字表法分为研究组(85例)和对照组(80例)。研究组男48例, 女37例；平均年龄(29.66±11.48)岁；受教育年限8～16年, 平均受教育年限(13.2±3.8)年；病程2.8～11.6年, 平均病程(6.9±4.7)年。对照组男46例, 女34例；平均年龄(31.38±12.05)岁；受教育年限9～17年, 平均受教育年限(12.8±3.6)年；病程3.1～12.8年, 平均病程(5.9±4.2)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究资料收集和制定 制定一般资料登记本：包括研究编号、姓名、性别、职业、来源、文化程度、总病程、起病诱因、个性特征、目前诊断及分型、自愿接受哪组治疗、是认知行为治疗联合药物治疗或一般心理治疗等, 由检查者询问患者后填写。

1.2.2 治疗方法 两组均服用丙戊酸镁缓释片, 起始量为0.5 g/d, 8～10 d左右将剂量加至0.75～1.50 g/d。对照组给予常规抗抑郁强迫药物、一般性心理治疗, 具体为氟伏沙明起始剂量25 mg/d, 剂量范围为25～250 mg/d, 利培酮起始剂量为0.5 mg/d, 剂量范围为0.5～3.0 mg/d；对患者进行一般的心理治疗, 积极进行心理疏导, 并与患者而进行沟通, 告知该病的病因及注意事项, 鼓励患者建立治疗的信心。研究组则给予舍曲林150～200 mg/d, 起始量为50 mg, 每3天增加25 mg, 达到有效的治疗量用药。认知行为治疗1次/周, 50～60 min/次,由1名从事精神科工作10年并有＞5年认知行为治疗经验的主治医师负责, 多名相关护士协助。连续治疗6个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前及1、3、6个月后的Yale-Brown 强迫量表评分和HAMD评分。比较两组治疗效果, 疗效判定标准：症状完全消失为治愈；症状减轻,后HAMD评分和Yale-Brown强迫量表评分减分≥30%为好转；HAMD评分和Yale-Brown强迫量表评分减分＜30%为未愈。有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。采用药物副反应量表(TESS)评估两组不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 治疗6个月后研究组治愈28例, 好转30例, 未愈27例, 有效率为68.24%；对照组治愈16例, 好转23例, 未愈41例, 有效率为48.75%。研究组有效率高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的Yale-Brown强迫量表评分比较 治疗前及治疗1个月后两组Yale-Brown强迫量表评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3、6个月后研究组Yale-Brown强迫量表评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的HAMD评分比较 治疗前及治疗1个月后两组HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后3、6个月后研究组HAMD评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 两组患者不良反应发生率比较 研究组出现不良反应患者20例, 不良反应发生率为23.5%；对照组出现不良反应21例, 不良反应发生率为26.3%；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.16, P＞0.05)。两组不良反应均较轻,主要为口干、便秘、恶心呕吐、食欲减退等消化道不良反应,可以耐受, 经相关处理后明显减轻。见表3。

表1 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的Yale-Brown强迫量表评分比较( , 分)

表1 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的Yale-Brown强迫量表评分比较( , 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

时间 指标 对照组(n=80) 研究组(n=85) t P治疗前 强迫思维 13.18±3.12 13.26±3.23 0.16 ＞0.05强迫行为 11.22±2.86 11.43±2.95 0.46 ＞0.05总分 24.41±5.98 24.72±6.18 0.33 ＞0.05治疗1个月后 强迫思维 11.22±2.86 10.88±2.81 0.77 ＞0.05强迫行为 10.36±2.65 9.68±2.43 1.72 ＞0.05总分 21.58±5.51 20.66±5.24 1.10 ＞0.05治疗3个月后 强迫思维 9.45±2.31 7.76±2.12a 4.90 ＜0.05强迫行为 9.33±2.21 7.48±1.99a 5.66 ＜0.05总分 18.78±4.52 15.24±4.11a 5.27 ＜0.05治疗6个月后 强迫思维 8.28±1.86 5.86±1.53a 9.15 ＜0.05强迫行为 7.96±1.75 5.38±1.41a 10.46 ＜0.05总分 16.14±3.61 11.24±2.94a 9.58 ＜0.05

表2 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的HAMD评分比较( , 分)

表2 两组患者治疗前及治疗1、3、6个月后的HAMD评分比较( , 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

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表3 两组患者不良反应发生率比较(n, %)

3 讨论

3.1 早在1969年, Mayer-Gross及其同事就报道过双相障碍和强迫症共病的存在。上世纪80年代, 少数病例报道强迫症可共病于双相障碍的抑郁期和情感稳定期, 而强迫症在躁狂缓解期。研究发现双相障碍强迫症共病率为7%～35%, 在发病年龄方面, 共病患者首次出现强迫症的年龄小于单纯强迫症的患者。双相障碍强迫症共病的治疗常让医生进退两难,因为要有效控制强迫症状, 则必须使用高剂量的抗抑郁药,但这会引起转躁或导致快速循环发作, 双相障碍强迫症共病患者治疗的首要目标是稳定情绪, 而不是立即使用抗抑郁药,还具有转躁的风险［3-5］。

3.2 近年来, 人们日益重视认知行为干预治疗, 舍曲林是选择性5-羟色胺再摄取抑制药(SSRI)。对5-羟色胺(5-HT)再摄取的抑制作用强化了5-HT受体神经传递。此外, 舍曲林还抑制了缝际区5-HT神经之放电, 由此增强了蓝斑区的活动, 形成了突触后膜β受体与突触前膜α2受体的低敏感化［6-8］。舍曲林不与肾上腺素α1、α2或β受体结合, 也与胆碱受体、γ-氨基丁酸(GABA)受体或苯二氮 类受体无亲和作用, 口服吸收缓慢, 4.5～8.5 h可达血药峰值。在肝内进行广泛的首过代谢, 血浆蛋白结合率为98%, 主要通过脱甲基途径代谢, 然后形成葡萄糖醛酸结合物, 半衰期为24～26 h, 主要以代谢物分别随尿和粪便等量排出［9-12］。

本次研究结果显示, 研究组有效率为68.24%, 对照组有效率为48.75%, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前及治疗1个月后两组Yale-Brown强迫量表评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3、6个月后研究组Yale-Brown强迫量表评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前及治疗1个月后两组HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后3、6个月后研究组HAMD评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 采用舍曲林联合认知行为治疗双相抑郁共病强迫障碍患者明显优于常规抗抑郁强迫药物和一般性心理治疗, 临床疗效较好。